Anemiile la copii

Sângele este format din trei tipuri de celule, fiecare jucând un rol esenţial pentru sănătatea noastră ­ hematii, leucocite şi trombocite, care plutesc într-un lichid numit plasmă.

n) Leucocitele au rol în apărarea organismului, iar trombocitele, în procesul de hemostază (oprirea sângerării).
n) Hematiile, numite şi glo­bule roşii sau eritrocite, sunt responsabile cu transportul oxigenului spre ţesuturi şi al bioxidului de carbon de la ţesuturi spre plămân, pentru a fi eliminat. Este o misiune foarte importantă, căci, dacă nu primesc destul oxigen, celulele suferă sau mor.
n) Transportul acestor gaze se face cu ajutorul unei substanţe aflate în hematii, numită hemoglobină. Aceasta are o arhitectură complexă, conţinând structuri proteice şi fier, de care gazele se vor lega. Prezenţa fierului îi dă hematiei culoarea roşie specifică.

HEMATIILE
Hematiile sunt generate în măduva osoasă, iar sinteza lor este un proces complex, ce implică mai mulţi factori, aşa că un dezechilibru, la oricare nivel, va avea consecinţe patologice. Pentru producerea hematiilor este necesar ca măduva osoasă să fie sănătoasă şi funcţională, să existe în organism cantităţi suficiente de proteine, fier (care intră în compoziţia hemoglobinei), acid folic şi vitamina B12 (care au rol în maturarea hematiilor). De asemenea, există o substanţă numită eri­tro­poetina, care este secretată de rinichi în proporţie de 90% şi restul în ficat. Această substanţă stimulează măduva osoasă să producă hematii. În fiecare secundă, se produc 2,4 milioane de hematii, procesul de dezvoltare completă durând aproximativ 7 zile, celulele având o durată medie de viaţă de 100-120 de zile.

Hematiile au o formă caracteristică, de disc biconcav, de câţiva microni. Ele sunt lipsite de nucleu şi alte organite celulare, adaptări impuse rolului lor, pentru a îngloba cât mai multă hemoglobină. Hematiile sunt foarte flexibile (deformabile), ceea ce le ajută să treacă fără impedimente prin cele mai mici vase de sânge. În sângele unui adult există la un moment dat 25 trilioane de hematii (1 trilion este 1.000 de miliar­de!), un număr foarte mare comparativ cu celelalte celule. Dacă, de exemplu, la femeie există 4,7 milioane de hematii/ mmc şi la bărbat, 5,2 milioane /mmc, leucocitele sunt în număr de 4.000- 10.000/ mmc şi trombocitele 150- 400.000/mmc.

SCĂDEREA VALORII HEMOGLOBINEI
Scăderea hemoglobinei sub valori normale şi a numărului de hematii sănătoase se numeşte anemie. Anemiile pot fi acute (apărute brusc) sau cronice (care se instalează în timp), în funcţie de gravitate pot fi uşoare, medii sau severe, pot avea diferite etiologii şi pot apărea la sugar, la copilul mic, la adolescent... Mai ales anemiile care se insta­lează lent pot fi asimptomatice, prin adaptarea treptată a organismului sau pot să aibă manifestări vagi, nespecifice. Asta se întâmplă, deoarece organismul încearcă să compenseze acest deficit, cel mai pregnant prin suprasolicitare cardiovasculară şi respiratorie (inima bate mai repede, ritmul respirator şi circulaţia sângelui sunt mai active) sau prin ames­tecul de sânge oxigenat cu cel neoxigenat. Fireşte aceste mecanisme au conse­cinţe în timp.

Trebuie reţinut, deci, că anemia nu este o afecţiune unitară, ci practic un sindrom ce poate avea diferite cauze. Pe de altă parte, anemia ca simptom poate fi descoperită în nume­roa­se maladii. Astfel, un simplu diagnostic de anemie nu este complet şi investigaţiile trebuie continuate până la elucidarea completă a fenomenului, fiindcă tratamentul nu poate fi eficient atât timp cât nu e descoperită cauza. Cu atât mai incorectă este etichetarea superficială a unor manifestări ale copilului ca fiind de natură anemică: oboseală, apatie, lipsa poftei de mâncare, scăderea în greutate, când de multe ori este vorba de o altă patologie, care ar trebui investigată. Extinderea inadecvată a acestei noţiuni ignoră sau minimalizează aceste semne, ceea ce uneori are consecinţe neplăcute pentru sănătatea copilului.

Mai grav, deseori, se trece de la „diagnosticul" empi­ric la tratament, administrându-i-se abu­ziv copilului fier (remediul universal în anemii), vitamine, calciu, ceea ce este nu numai incorect, dar şi periculos (fierul, de exemplu, nu trebuie administrat fără un diagnostic clar, în lipsa determinărilor de laborator, iar dozele trebuie stabilite de către medic şi luate doar o durată limitată).

CAUZE ŞI PREVALENŢ?
Se apreciază că aproximativ 80% dintre copii şi tineri (până la 18 ani) au sufe­rit de anemie cel puţin o dată pe parcursul vieţii şi sunt numeroase cauze: unele grave, altele banale, unele rare, altele frecvente. Una dintre cauze este scăderea capacităţii generatoare a măduvei osoase - hipoplazia sau aplazia medulară. Ea se poate referi doar la linia eritrocitară sau la toate cele trei tipurile de celule (hema­tii, leucocite, trombocite). Aplazia medulară se poate produce din diverse cauze: după radiaţii sau unele medicamen­te (de exemplu unele antibiotice, anticonvulsivante, antiinflamatorii etc), diferite infec­ţii bacteriene sau virale, toxice (plumb, benzen). De asemenea, nu trebuie subestimată anemia cauzată de plumb, mai ales dacă pruncul locuieşte într-o casă veche, construită şi zugrăvită în urmă cu 30-40 de ani cu vopsele ce conţineau plumb.

Există cauze congenitale: anemia Fanconi asociată şi cu diverse malformaţii sau Blackfan-Diamond. În alte cazuri, ţesutul medular este înlocuit, sufocat cu alte aglomerări celulare. Aşa se întâmplă în leucemii, limfoame sau în fibroza medulară. În unele infecţii, măduva este infiltrată cu ţesut granular (inflamator), aşa cum este în tuberculoză sau în infecţiile congenitale (infecţii transmise de la mamă la făt sau la nou-născut, cum ar fi: toxoplasmoza, rubeola, infecţia cu herpes sau citomegalovirus). Alteori, hipofuncţia medulară este idiopatică (fără o cauză aparentă) şi poate dispărea spontan în câteva luni, un an.

Uneori, chiar o simplă infecţie, o banală otită sau sinuzită este asociată cu o anemie temporară, care va dispărea în perioada următoare, de aceea este bine ca investigaţiile să fie repetate. În fine, alteori măduva este normală, dar formarea hematiilor nu este stimulată prin lipsa eritropoetinei renale. Aşa se întâmplă în bolile cronice renale, în hipotiroidism sau în afecţiuni inflamatorii cronice (din cauza efectului inhibitor al citokinelor inflamatorii).




TRATAMENTE
În majoritatea cazurilor, anemiile sunt tratate cu succes de către medicul de familie. Uneori se impune un consult la un specialist în hematologie. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare mai multe analize. Trebuie determinate astfel: valoa­rea hemoglobinei (normal: 11-12,5 g/dL de la 6 luni la 4 ani, 11,5-13 gr/dL de la 5 la 10 ani, 12-14gr/dL 11-14 ani), hematocri­tului (32-36% între 6 luni-4 ani, 33-38% între 5-10 ani, 34-41% 11-14 ani), valoa­rea hematiilor (4,5-4,8 milioane/mmc) . De asemenea, trebuie studiaţi şi indicii eri­trocitari VEM (volum eritrocitar mediu) cu valori normale de la 6 luni-4 ani de 72-80fL, de la 5-10 ani de 75-83 fL, de la 11-14 ani de 77-85fL; HEM (hemoglobina eritrocitară medie ) 6 luni- 4 ani: 24-28pg, 5-10 ani :25-29pg, 11-14 ani: 26-29 pg; CHEM (concentraţia medie de hemoglobi­nă); RDW (examen care urmăreşte varia­ţiile de formă şi de mărime ale hematii­lor); reticulocitele (normal 1-2%) sau aspectul frotiului de sânge periferic pe care se observă diferite anomalii.

La acestea se mai pot adăuga determinări ale bilirubinei, fierului, electroforeza hemoglobinei, determinări enzimatice, teste imunologice, examen de măduvă osoasă etc. În funcţie de aceste valori, se pot deosebi anemii hipocrome, normocrome, hipercrome (după intensitatea coloraţiei, data de concentraţia hemoglobinei ­ adică mai slab colorate, normal colorate sau mai intens colorate) sau anemii microcitare sau macrocitare (cu hematii mai mici sau mai mari decât cele normale).

Abia după confirmarea diagnosticului se poate trece la tratament, care este în funcţie de cauză. El poate fi simplu şi specific, de exemplu administrare de prepa­ra­te de fier în anemia feriprivă sau încercări de corectare în alte cazuri: corticoterapie şi imunosupresoare în anemiile hemolitice, transfuzii şi transplant medular în anemiile aplastice, tratament cu eritropoetină în anemiile din bolile renale şi inflamatorii cronice etc. Uneori, în anemiile hemolitice creşterea de volum a splinei impune îndepărtarea ei chirurgicală.

MANIFESTĂRI COMUNE
Indiferent de cauză, există unele manifestări comune în anemii: paloare, oboseală, slăbiciune, letargie, ameţeală, dureri de cap, lipsa poftei de mâncare, tulburări de creştere în înălţime şi greutate, accelerarea frecvenţei cardiace şi respiratorii, dispnee (respiraţie dificilă), palpitaţii. În anemiile hemolitice, apar colorarea icterică a tegumentelor, urina de culoare închisă, dureri în partea stângă a abdomenului (cauzate de mărirea splinei).

SURSE NATURALE
Fierul se găseşte în numeroase alimente, cum ar fi carnea, ouăle, broccoli, spanacul, fasolea, mazărea, cerealele, stafidele, iar la sugari, dacă nu mai pot fi alăptaţi, este bine ca măcar până la un an, să primeas­că lapte praf cu un aport suficient de fier şi abia apoi lapte de vacă.

ANEMIILE CARENŢIALE
O altă categorie sunt anemiile carenţiale, în care producerea hematiilor nu poate fi finalizată din cauza lipsei unor constituienţi: fier, acid folic sau vitamina B12. Dacă ultimele două sunt rar responsabile de apariţia anemiilor la vârste mici (apărând în schimb mai des la adulţi), anemia feriprivă este, probabil, cea mai frecventă formă de anemie la copil. Ea se observă mai ales în perioadele de creştere intensă, adică în primii ani de viaţă şi în adolescenţă. Poate fi produsă fie prin scăderea aportului de fier, prin tulburări de absorbţie, fie prin pierderi accentuate. De obicei, fătul primeşte o cantitate suficientă de fier de la mamă, mai ales în ultimul trimestru de sarcină, astfel încât în primele luni de viaţă nu este afectat de anemie. Totuşi, acest transfer nu este suficient în caz de prematuritate, sarcină gemelară, hemoragii neonatale. În conti­nuare, sugarii şi copiii mici au nevoie de 10 mg de fier pe zi (ştiut fiind că se absoarbe doar 10% din fierul administrat).

LAPTELE MATERN
Fierul din laptele matern se absoarbe cel mai uşor, în schimb laptele de vacă este mai sărac în fier şi în plus acesta e absorbit doar parţial de organismul copilului, putând determina, în acelaşi timp, mici hemoragii ale tractului digestiv (probabil de natură alergică). Prelungirea regimului exclusiv lactat şi întârzierea diversificării este o altă cauză a anemiei feriprive.

NU POATE FI ABSORBIT
Alteori, fierul se găseşte în hrană în cantităţi suficiente, dar nu poate fi absorbit din cauza unor afecţiuni digestive sau se pierde, de obicei, prin hemo­ragii mici şi repetate: diverticul Meckel, polipoza intestinală, angio­matoza intestinală, hematurie, epistaxis, tulburări de coagulare, hemoragii menstruale la adolescente etc.

DISTRUGEREA HEMATIILOR
O altă cauză de anemie o reprezintă hemoliza (distrucţia) excesivă a hematiilor. În mod normal, hematiile sunt distruse atunci când îmbătrânesc în splină. Uneori, însă, distrugerea lor are loc mai devreme: fie sunt anomalii de membrană (sferocitoză, eliptocitoză), fie există modificări structurale ale hemoglobinei (talasemii sau siclemii ­ deşi rare, la noi în ţară se întâlnesc, de obicei, talasemii de tip beta). Alteori, hemoliza are la origine o tulburare enzimatică (prin deficitul unor enzime cum ar fi glucozo -6 -fosfat dehidrogenaza sau fosfokinază) sau mecanisme imune ori autoimune.