Cardiopatia ischemica, o boală gravă, plină de erori, cu durere şi fără durere

de Dr Dana Tinică | 06 Dec 2011 • 21:00

Cardiopatia ischemica este boala coronariana ischemica cea mai frecventa si cea mai importanta cauza de deces pe plan mondial. In limbajul obisnuit este echivalenta, deseori, cu angina pectorala sau cardiopatia ischemica dureroasa, conexiune care este incorecta din punct de vedere stiintific si care poate genera confuzii periculoase. Este apreciata o boala preponderent masculina, ceea ce este de asemenea eronat. Este considerata fatalist si de asemenea, gresit, o boala predilecta a varstei inaintate. Prea multe inexactitati, totusi, in identificarea maladiei secolului , nu-I asa?

Cardiopatia ischemica este suferinta cardiaca generata de ischemie, adica mai simplu de scaderea irigatiei, a fluxului de sange in miocard (muschiul inimii, structura sa esentiala). Aproape intotdeauna ischemia se produce din cauza stenozarii, a micsorarii calibrului arterelor coronare mari, prin formarea in interiorul peretilor lor a placii aterosclerotice.

Inima este irigata de trunchiul coronar stang (care este format din artera descendenta anterioara si artera circumflexa) si artera coronara dreapta, fiecare dintre ele dand numeroase ramuri.

Stenoza (obstructia, obstacolul) se poate forma pe o singura artera principala (stenoza unicoronariana), pe doua sau trei artere (stenoza bicoronariana sau tricoronariana). Stenoze unice sau multiple se pot dezvolta si pe ramurile coronarelor principale, toate acestea putand fi descoperite prin coronarografie. Cand stenoza depaseste 50% este vorba de o stenoza critica, iar daca ocupa mai mult de 70% din lumenul arterial, fluxul de sange devine insuficient si apar simptomele. Dar nu numai stenozele stranse sunt grave. Un mare pericol il reprezinta placa vulnerabila. In acest caz, stenoza poate fi necritica (sub 50%), dar structura placii este fragila (de regula, din cauza unui miez lipidic mare sau a fenomenelor de inflamatie locala) existand riscul sa se poata rupe. Ruptura este urmata de patrunderea sangelui la acest nivel si declansarea procesului de tromboza, care va micsora drastic diametrul arterei (uneori pana la ocluzia completa a acesteia), fenomen care duce la aparitia infarctului miocardic. O alta varianta –mai rara- de cardiopatie ischemica este produsa prin afectarea arterelor coronare mici, asa cum se intalneste la diabetici sau hipertensivi. Este adevarat ca simptomul clinic principal al cardiopatiei ischemice este durerea, care poate aparea in crize repetate, cu caracter tipic si care dureaza cateva minute in angina pectorala sau peste 15 minute in infarctul miocardic.

Fara durere
Exista si forme de ischemie nedureroasa, la care pericolul fenomenului in sine se asociaza cu riscul nedetectarii la timp. Cardiopatia ischemica nedureroasa presupune aceeasi suferinta a miocardului (care nu apare manifesta prin durere, dar este evidenta prin investigatii) si prezinta mai multe forme: ischemia silentioasa tranzitorie sau stabila, insuficienta cardiaca de natura ischemica, aritmii (tulburari de ritm si de conducere) de cauza ischemica si cel mai tragic moartea subita coronariana.

Leziunile ischemice evolueaza in timp. Ele genereaza cea mai frecventa cauza de imbolnavire si deces atat pentru barbati, cat si pentru femei (chiar daca la acestea modificarile apar mai tarziu, dupa menopauza). Riscul cardiopatiei ischemice creste cu inaintarea in varsta. Totusi, trebuie subliniat ca maladia coronariana ori un eveniment major coronarian poate aparea la adulti de varsta medie (dupa 40 de ani) si, mai mult, ca modificarile care duc la aceasta boala sunt in mare parte o consecinta a modului de viata, care se instituie din tinerete. Factorii de risc includ, pe langa mostenirea genetica (evidentiata prin existenta a numeroase cazuri de boala coronara in familie, mai ales daca acestea apar inainte de 55 de ani la barbati si de 65 de ani la femei), fumatul, nivelul crescut al colesterolului in sange, obezitatea si inactivitatea fizica, stresul, unele maladii asociate (in primul rand hipertensiune arteriala sau diabet zaharat). In concluzie, cardiopatia ischemica este un subiect care trebuie sa ne intereseze pe fiecare dintre noi, indiferent de varsta sau sex, indiferent daca exista sau nu simptome dureroase. Legatura cu medicul de familie, controalele periodice si efectuarea analizelor recomandate au un rol crucial in stapanirea acestei maladii.

Ce se intampla in anotimpul rece?
Frigul agraveaza starea acestor bolnavi si creste incidenta complicatiilor. Se apreciaza ca, la fiecare scadere a temperaturii externe cu un grad Celsius, riscul de infarct creste cu 2%. Scaderea temperaturii are ca principal mecanism adaptativ vasoconstrictia (pentru conservarea caldurii) si astfel cresterea tensiunii arteriale. In consecinta, inima va trebui sa depuna un efort de contractie mai mare, care presupune un consum mai mare de oxigen. De asemenea, frigul creste nivelul hormonilor de stres (care ridica suplimentar frecventa cardiaca si tensiunea arteriala), dar si valorile glicemiei si colesterolului in sange. Vascozitatea sangelui este mai mare (ceea ce sporeste efortul cardiac), dar se intensifica si procesele de tromboza si inflamatie, fenomene care destabilizeaza placa aterosclerotica. Pe de alta parte, virozele respiratorii specifice anotimpului rece, in special gripa, si complicatiile lor pulmonare sau bronsice pot agrava suferinta cardiaca. Nu trebuie uitate abuzurile alimentare (si alcoolice!) de sarbatori sau agitatia produsa de acestea. Alteori, sunt de vina relativa inactivitate (din cauza vremii) sau din contra aglomerarea activitatilor fizice (rezolvarea problemelor gospodaresti, drumuri la cumparaturi, datul zapezii, taiatul lemnelor) intr-un timp mai scurt, din cauza micsorarii zilei. La acestea se poate adauga uneori poluarea cronica din locuinte, din cauza fumului si gazelor rezultate in timpul incalzirii incaperilor cu combustibili traditionali.

Cardiopatia ischemica poate fi deci dureroasa si nedureroasa. Cardiopatia ischemica dureroasa sau angina pectorala stabila (cronica) se manifesta prin crize de durere (cuvantul angina inseamna durere), aparute periodic, initial la eforturi mari, intense, prelungite, apoi la eforturi din ce in ce mai mici, pana cand in ultima instanta apar si in repaus. Durerea mai poate aparea si in alte conditii (stres, emotii, frig, dupa mese copioase). Durerea dureaza cateva minute si cedeaza la incetarea efortului sau la administrarea de nitroglicerina. Durerea este intensa, descrisa ca o constrictie, ca o gheara, ca o apasare sau arsura si se localizeaza pe o zona intinsa. Durerea tipica apare retrosternal sau pe partea anterioara a toracelui si iradiaza in umarul stang, bratul stang (sau ambele brate), gat si mandibula.

● Angina Prinzmetal este este o forma de angina produsa prin spasm coronarian pronuntat (pe artere coronare stenozate sau neafectate de stenoza). Durerea apare in repaus, frecvent noaptea, are durata si intensitate mare, dar cedeaza rapid la administrarea de nitroglicerina.

● Angina instabila este o angina pectorala agravata, in care durearea severa apare in repaus si tine mai mult timp, chiar daca cedeaza (mai greu insa!) la nitroglicerina. Fara a fi un infarct miocardic, ea poate evolua spre acest eveniment, de aceea trebuie tratata cu maxima atentie.

● In infarctul miocardic durerea este violenta (dar poate lipsi la diabetici sau la varstnici). Durerea apare in repaus si depaseste 20-30 de minute. Este continua, nu cedeaza la nitroglicerina si se insoteste de transpiratii, greata,varsaturi, anxietate, ameteala, palpitatii, scaderea tensiunii arteriale. In unele varietati de infarct, durerea se localizeaza in partea superioara a abdomenului, mimand o suferinta digestiva. La femei, deseori simptomele sunt atipice, ceea ce creste riscul intarzierii diagnosticului. Se manifesta prin simptome vagi, imprecise ca: dispnee (respiratie dificila), durere in spate sau mandibula, greata, oboseala, sau forme cu simptome predominant digestive - balonare, durere abdominala sau arsura retrosternala, greata.

Multe modificari in cateva minute
Cardiopatia ischemica nedureroasa are acelasi substrat patologic si acelasi efect asupra miocardului, insa din motive inca insuficient cunoscute, nu se insoteste de durerea caracteristica. Faptul ca este asimptomatica nu o face insa mai putin periculoasa, ci din contra mai feroce, pentru ca diagnosticul este mai dificil si tratamentul instituit mai tarziu. Exista mai multe forme de boala: ischemia miocardica silentioasa, insuficienta cardiaca ischemica, tulburari de ritm si conducere ischemice, moartea subita.

In ischemia miocardica silentioasa apar modificari repetate, dar de scurta durata (de cateva minute), de ischemie, observate pe EKG, fara a fi insa insotite de durere. Ele pot fi descoperite prin monitorizare EKG continua (pe 24 de ore) sau Holter ori prin alte mijloace: EKG de efort, scintigrafie de perfuzie. In alte situatii apar modificari stabile, permanente de ischemie pe EKG, care tradeaza o ischemie cronica, persistenta. In suficienta cardiaca de cauza ischemica suferinta inimii produsa printr-o ischemie prelungita, cronica (de obicei prin stenoze multiple) care a evoluat insa silentios, fara durere ajunge sa afecteze functionarea inimii . Alteori, ea este rezultatul unui infarct atipic (fara dureri). Insuficienta cardiaca se manifesta prin edeme periferice, dispnee, palpitatii. Alteori cardiopatia ischemica nedureroasa se caracterizeaza doar prin tulburari de ritm si conducere, detectate prin EKG si insotite de evidentierea stenozelor (prin coronarografie) si prezenta factorilor de risc coronarieni. Toate aceste forme pot evolua individual sau se pot asocia intre ele. Depistarea lor este foarte importanta, pentru ca precizarea diagnosticului si inceperea tratamentului semnifica adesea diferenta dintre viata si moarte. Nu este o vorba goala! Moartea subita coronariana poate fi, din pacate, uneori prima manifestare a unei ateroscleroze coronare importante, insotita de ischemie semnificativa, dar nedureroasa.

Investigatii
Diagnosticul cardiopatiei ischemice se bazeaza pe investigatii, de la cele mai simple la unele foarte complexe.

● Prima la care se recurge este electrocardiograma, EKG, care se poate face in repaus (in afara crizei dureroase), la efort, in timpul crizei dureroase.
Traseul normal al unei EKG este format dintr-un complex de unde :P,Q,R,S si T. In ischemie se produc modificari ale undei T si segmentului ST, precum si aparitia unor unde Q anormale, mai ample.

● La ecocardiografie, zonele ischemice se misca anormal, mai lent sau sunt imobile.

● Scintigrama cu taliu radioactiv evidentiaza zonele de ischemie, care capteaza mai putin substanta radioactiva decat cele normal vascularizate. Tomografia de emisie cu pozitroni (PET) evalueaza ischemia si mai ales viabilitatea miocardului afectat.

● Cea mai precisa metoda in diagnosticarea si stadializarea cardiopatiei ischemice este coronarografia sau angiografia coronariana prin cateterism cardiacn care este invaziva, nelipsita de riscuri si contraindicatii. In plus, ea poate fi urmata si de o interventie terapeutica. In timpul coronarografiei se introduce un cateter (un tub subtire) pana la inima si se injecteaza substanta de contrast in coronare, dupa care se fac radiografii. Se localizeaza astfel stenozele (chiar daca nu se pot identifica placile instabile si nu poate preciza daca miocardul respectiv este viabil sau nu) si se poate interveni pentru rezolvarea blocajului si revascularizarea zonei.

● Angiografia coronariana se poate face si prin tomografie computerizata sau RMN. Examinarile sunt neinvazive, lipsite de riscuri, dar ele sunt mai putin precise si nu pot fi urmate de o interventie sau procedura terapeutica.