Arteriopatia cronică obstructivă

Convingerile personale despre viaţă, vârstă şi boală influenţează foarte mult atitudinea şi conduita legate de problemele de sănătate. De multe ori, bătrâneţea este considerată un proces general, invariabil şi implacabil, în această viziune multe manifestări clinice trebuind doar suportate, nu tratate, ameliorate sau vindecate.

Acest fatalism se aplică şi în cazul arteriopatiei cronice obstructive periferice. Maladia este generată cel mai frecvent de îngustarea progresivă a arterelor membrelor până la blocarea lor, prin dezvoltarea unei plăci ateromatoase, determinând astfel scăderea fluxului circulator în membrul respectiv.

SUFERINŢA ŢESUTURILOR
Fiziologic nu există diferenţe notabile între presiunea sângelui la nivelul inimii (măsurată la nivelul braţului) şi cea de la nivelul membrului inferior, măsurată la nivelul gleznei, din contră, aceasta putând fi cu 10-20 mm mai mare. În condiţii normale, în repaus, fluxul sanguin spre membre este de 300-400 ml pe minut, necesarul crescând uneori de zece ori în timpul activităţii fizice, pentru ca după încetarea efortului să revină la normal în câteva minute.

În arteriopatie, fluxul minim de sânge necesar în repaus poate fi asigurat, mai ales în primele stadii de boală, la asta contribuind şi dezvoltarea unei bune circulaţii colaterale. Pe acest fond, nu se mai poate produce creşterea afluxului necesar în efort, ceea ce induce suferinţa ţesuturilor, culminând cu durerea specifică, numită claudicaţie intermitentă.

Aceasta depinde de intensitatea tulburărilor dismetabolice care au generat apariţia aterosclerozei, de vechimea, localizarea şi extinderea plăcii de aterom, traducându-se clinic prin apariţia la eforturi din ce în ce mai mici şi printr-un interval de repaus din ce în ce mai mare, necesar pentru dispariţia ei.

Pentru că, în majoritatea cazurilor, boala apare după 50 de ani, mai frecvent după 60 de ani, este deseori suportată cu stoicism şi considerată un atribut al vârstei, ceea ce amână prezentarea la medic şi permite evoluţia unor forme grave, complicate, ce pot duce la amputarea membrului.

CONTROALE PERIODICE
Pe de altă parte, s-a constatat că boala afectează 10% din populaţie, în special bărbaţi. În numai jumătate dintre cazuri apare durerea, ceea ce nu este însă un prognostic bun, ci doar consecinţa sedentarismului. Soluţia pentru depistarea ei precoce este prezentarea periodică la medicul de familie pentru controalele şi analizele obligatorii, mai ales după 50 de ani.

Un alt lucru de care trebuie ţinut seama este că ateroscleroza este un proces generalizat, care se manifestă la nivelul tuturor arterelor, astfel că existenţa unei arteriopatii obstructive periferice presupune existenţa unor leziuni similare la nivelul vaselor care irigă inima sau creierul, lucru evident la 50%-75% dintre pacienţi.

Reversul este, de asemenea, valabil, adică depistarea unei afecţiuni pe aceste vase importante impune investigaţii amănunţite la nivelul arterelor membrelor.

DUREREA
Simptomul principal este durerea. Ea este similară prin mecanism şi consecinţe teribilei dureri toracice din angina pectorală. În funcţie de localizarea obstacolului arterial, poate fi localizată la fese, coapse sau mai frecvent la gambe sau picior. Durerea este declanşată iniţial de efort (mers, urcatul scărilor), este intensă, violentă şi dispare în repaus.

În timp, durerile apar la solicitări din ce în ce mai mici, măsurate în metri (sute de metri, apoi zeci, pentru ca să ajungă să apară chiar după câţiva metri, devenind practic invalidantă) sau în timp (o jumătate de oră, până la câteva minute).

Corespunzător, intervalul de odihnă necesar pentru dispariţia durerii se măreşte. În fazele târzii, durerea apare şi în repaus, ajungând chiar să trezească bolnavul din somn, ea ameliorându-se când bolnavul lasă piciorul în jos, coborât pe marginea patului.




Mai rar, durerea se manifestă la membrele superioare, mai ales cel stâng, tot la efort. Concomitent apar amorţeala şi slăbiciunea musculară, pulsul arterial devine mai slab, până la dispariţie, şi se instalează tulburări trofice locale (pielea devine rece, palidă, uscată, subţire, fără pilozitatea normală, cu modificări ale unghiilor).

Rănile se vindecă mai greu şi în timp apar ulceraţii dureroase, care pot evolua spre gangrena şi pierderea unei porţiuni a membrului. Deşi importantă, claudicaţia poate lipsi la bolnavii diabetici sau la cei care duc o viaţă sedentară, fără a avea ocazia unui efort fizic prelungit.

EXAMEN CLINIC
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, completat cu măsurarea tensiunii şi studierea fluxului arterial, precum şi a stării arterelor. Oscilometria tinde să fie înlocuită cu metode mai exacte, cum ar fi un examen ecografic Doppler sau Duplex. Dacă rezultatele sunt neconcludente sau se impun investigaţii mai amănunţite, se recurge la angiografie, examen tomografic sau de rezonanţă magnetică. De asemenea, sunt necesare diferite determinări sanguine (glicemie, tablou lipidic complet etc).

În funcţie de stadiu, tratamentul este medical sau chirurgical. Terapia medicală presupune stoparea procesului de ateroscleroză şi reducerea durerii. Primele măsuri care trebuie luate sunt controlul factorilor de risc (renunţarea la fumat, controlul eficient al diabetului, dislipidemiei şi hipertensiunii arteriale).

Exerciţiul fizic nu trebuie abandonat din cauza durerilor, ci, din contră, este o verigă importantă a tratamentului, deoarece creşte circulaţia colaterală, produce vasodilataţie, scade inflamaţia locală şi vâscozitatea sângelui şi creşte oxigenarea. Programul fizic trebuie adaptat stadiului bolii şi discutat cu medicul, într-o suită de tip exerciţiu-pauză-exerciţiu, ce trebuie să fie de minimum 30-40 de minute de 3-4 ori pe săptămână.

În 50% din cazuri aceste simple măsuri duc la ameliorarea bolii. Se indică, de asemenea, medicamente pentru scăderea colesterolului, antihipertensive, antiplachetare sau anticoagulante, medicaţie simptomatică, ce ameliorează durerea prin lărgirea vaselor şi îmbunătăţirea irigaţiei sanguine.

RECOMANDĂRI
Bolnavii trebuie să evite frigul şi medicamentele vasoconstrictoare (care, atenţie, se găsesc în numeroase produse folosite, de pildă, pentru tratarea virozelor respiratorii sau alergiilor). Este bine ca, în timpul odihnei, picioarele să fie sub nivelul inimii.

Bolnavul diabetic trebuie să acorde o atenţie deosebită picioarelor, care trebuie examinate zilnic, pentru depistarea unor leziuni; trebuie spălate, uscate bine cu prosopul şi unse cu o cremă. Unghiile trebuie tăiate cu atenţie, ca să nu rămănâ colţuri, şi orice rosătură, bătătura trebuie tratată prompt.

Dacă leziunile depăşesc tratamentul medical, se recurge la cel chirurgical, care presupune angioplastie, cu lărgirea prin diferite tehnici a lumenului arterial sau by pass, adică adăugarea unui segment arterial care deserveşte ţesuturile insuficient irigate, ocolind zona arterială înfundată.

TABAGISM. OBEZITATE
Factorii de risc implicaţi sunt fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, hipertensiunea arterială (orice valori ce depăşesc 140/90), dislipidemia (valori ale colesterolului total peste 240 mg/dl), vârsta înaintată, sedentarismul, un istoric familial ce include boli ale inimii, accidente vascular-cerebrale, arteriopatie cronică obstructivă etc. Cel mai periculos este fumatul, dar asocierea mai multor factori de risc are efecte cumulate.