Rezistenţa la antibiotice

7 Aprilie: Ziua Mondială a Sănătăţii. În acest an, Organizaţia Mondială a Sănătăţii transmite un mesaj de atenţionare întregii lumi privind pericolul din ce în ce mai mare al creşterii rezistenţei antimicrobiale. În acest caz, termenul "antimicrobial" se referă în sens larg la toate microorganismele (bacterii, virusuri, paraziţi, fungi) şi, implicit, la toate medicamentele faţă de care acestea erau până acum sensibile. Astfel, a fost subliniată îngrijorarea legată de existenţa a 440.000 noi cazuri de tuberculoză multirezistentă anual, cu 150.000 de morţi în 64 de ţări, precum şi îngrijorarea legată de apariţia unor forme de malarie rezistente la tratament (boală endemică în unele regiuni ale globului, deosebit de periculoasă, produsă de un parazit). În acelaşi context, s-a insistat asupra necesităţii descoperirii de noi medicamente pentru tratarea shigelliozei (care se manifestă prin diaree hemo­ragică), dificultatea tratării infecţiilor cu HIV în condiţiile apariţiei rezistenţei la medicamentele antiretrovirale şi dezvoltarea unor tulpini rezistente de gonococci, care ar putea reprezenta un dezastru în controlul bolilor cu transmitere sexuală. Pentru majoritatea oamenilor însă rezistenţa la antibiotice este cel mai periculos fenomen de acest tip şi, în acelaşi timp, un proces în care s-ar putea implica printr-o atitudine medicală corectă.

Inofensive, benefice, patogene
Bacteriile sau microbii au dimen­siunea de câţiva microni, formă cilindrică, sferică sau ovalară, prezintă perete celular şi conţin în interior material genetic sub formă de ADN. Ele pot fi aerobe (care necesită oxigen), anaerobe (care pot trăi în absenţa oxigenului) şi facultativ aerobe. De asemenea, în funcţie de reacţia la colorare în laborator se împart în Gram pozitive şi Gram negative, termeni  întâlniţi deseori în descrierea lor. Unele bacterii sunt inofensive pentru om, altele sunt chiar benefice, în timp ce altele sunt responsabile de un număr nesfârşit de infecţii: infecţii ORL, bronşite sau pneumonii, meningite, septicemii, endocardite sau peritonite, infecţii ale tractului uro-genital, infecţii ale pielii şi ţesutului subcutanat, ale osului şi articulaţiilor etc. Diagnosticarea şi tratarea lor trebuie făcute cu mare atenţie, deoarece uneori aceleaşi infecţii pot fi produse de virusuri şi nu de bacterii  (situaţie în care tratamentul cu antibiotice nu este indicat). Pe de altă parte, o infecţie poate fi produsă de bacterii (sau asocieri de bacterii) diferite, care necesită antibiotice diferite.

Există câteva sute de antibiotice, administrate pe cale orală sau injectabilă, având fiecare indicaţiile, dozele, interacţiunile şi efectele lor adverse. Gravidele şi femeile care alăptează, copiii şi vârstnicii, persoanele cu probleme renale sau hepa­tice beneficiază de antibiotice eficiente, care le pot fi recomandate fără riscuri.

Mai multe tipuri
În principiu, antibioticele sunt de două feluri: bactericide (care ucid germenii) şi bacteriostatice (care opresc înmulţirea lor). Ele prezintă diferite mecanisme de acţiune: inhibarea sintezei peretelui celular al bacteriei (de exemplu, în cazul penicilinei şi cefalosporinelor) sau distrucţia acestui perete, creşterea permeabilităţii membranei celulare a germenilor, perturbarea sintezei proteice mirobiene etc. În funcţie de structura chi­mică şi mecanismul lor de acţiune există mai multe tipuri de antibiotice. De exemplu, betalactamidele includ penicilinele, ampicilina, amoxicilina, oxacilina etc. Tot aici sunt înscrise şi cefalosporinele, clasificate în patru generaţii, având un spectru de acţiune din ce în ce mai larg. Aminoglicozidele, care includ streptomicina, neomicina, kanamicina şi gentamicina, sunt active în special împotriva bacililor Gram negativi, dar şi cocilor şi bacililor Gram pozitivi. Tetraciclinele ca tetraciclina, metaciclina, doxiciclina sunt bacteriostatice, fiind active pe bacterii Gram pozitive şi negative, dar şi pe forme particulare de germeni (Chlamydii, mycoplasme, rickettsii). Macrolidele includ eritromicina, claritromicina, josamicina, având un spectru bactericid asemănător penicilinei. Lincosamidele, ca lincomicina şi clinda­micina, au efecte împotriva infecţiilor severe cu germeni anaerobi, Gram po­zitivi sau Gram negativi, în timp ce fluorochinolonele – ciprofloxacina, ofloxacina, pefloxacina – sunt folosite în infecţii urinare, osoase, pulmonare, digestive.

Interacţiune
Antibioticele se administrează în anumite doze şi la un anumit interval, uneori înainte de masă, alteori după mâncare, uneori cu evitarea unor alimente şi obligatoriu nu trebuie asociate cu consumul de alcool. Ele au anumite interacţiuni şi reacţii adverse: alergice (în special penicilina, la prima administrare reactivitatea organismului trebuie testată), digestive (diaree, dureri abdominale, vărsături), hematologice, cutanate (erupţie, fotosensibilitate), afectarea auzului, infecţii fun­gice (în cavitatea bucală sau vaginală), de aceea trebuie să citiţi atent prospectul şi să raportaţi medicului eventualele probleme. De asemenea, ele trebuie păstrate corect în timpul folosirii, la frigider dacă e nevoie sau la temperatura camerei, ferite de umiditate sau de lumină, astfel încât să nu fie la îndemâna copiilor.

Rezistenţă
Primele bacterii care au căpătat rezistenţă la antibiotice au fost stafilococii, în prezent existând tulpini care sunt rezistente la penicilină, meticilină, amoxicilină, eritromicină, oxacilină.
● Stafilococii reprezintă o mare pro­blemă mai ales pentru bolnavii  internaţi în spital, în secţii de te­rapie intensivă sau chirurgie, la care pot determina septicemii, pneumonii, infecţii chirurgicale greu de tratat. La persoanele sănătoase, stafilococii produc cel mai frecvent infecţii ale pielii sau ţesutului subcutanat, abcese sau celulită. Streptococii de grup A sunt în majoritatea cazurilor sensibili la penicilină, dar au fost descrise şi tulpini rezistente la penicilină sau macrolide.

● Pneumococul, care poate produce infecţii grave ca pneumonii, otite, meningite, septicemii, are tulpini rezistente la penicilină sau betalactamide.

● Enterococii, care erau în general germeni mai puţin periculoşi, au dezvoltat rapid rezistenţa la vancomicină, pe care au transmis-o şi unor tipuri de stafilococi. 

● Gonococul  a devenit  rezistent la penicilină, tetraciclină, fluorochinolone. Fenomene de rezistenţă prezintă şi Escherichia Coli, Salmonella sau Campylobacter, bacterii  care produc infecţii gastro-enterale. De exemplu, un studiu publicat de Centrul European pentru Prevenirea Bolilor arată că există numeroase tulpini de Coli rezistente la fluorochinolone, în proporţii care ajung între 25% şi 50% în Spania, Italia, Ungaria şi Bulgaria sau 10%-25%, cum se întâmplă în Franţa, Germania, Polonia sau România. Şi fenomenul este permanent.

În 2009 a fost identificată o enzimă NDM 1 (New Delhi metalo beta lactamaza), care creşte rezistenţa la penicilină şi cefalosporine şi care a fost descoperită la patru bacterii: Klebsiella, Coli, Ente­robacter şi Acinetobacter în India, Marea Britanie, SUA, Canada. În 2008 au fost descrise tulpini de stafilococ rezistente la linezolid, un antibiotic destul de nou, în Spania, Germania, Marea Britanie şi SUA. În concluzie, rezistenţa la antibiotice induce forme mai grave, mai complicate, prelungite de boală, impune folosirea unor antibiotice mai puternice, cu efecte adverse mai importante şi uneori pot duce la chiar la moarte. În prezent, cele mai "optimiste" statistici atribuie rezistenţei la antibiotice 90.000 de decese anual, o creştere considerabilă faţă de anul 1992, când se înregistrau 13.000 de morţi.

AVERTISMENT. Încă din anul 1945, la ceremonia înmânării premiului Nobel pentru descoperirea sa epocală, Fleming a avertizat asupra pericolului instalării rezistenţei la antibiotice, fenomen care începuse deja să fie sesizat şi care a devenit din ce în ce mai evident de-a lungul anilor, riscând să compromită beneficiile aduse de terapia cu antibiotice. Deopotrivă, medicii şi pacienţii sunt vinovaţi de apariţia acestui fenomen, din cauza folosirii abuzive sau inadecvate. Există mai multe mecanisme prin care se instalează rezistenţa: scăderea permeabilităţii peretelui pentru antibiotice, modificarea configuraţiei spaţiale a bacteriei astfel încât legarea medicamentului la locul de acţiune nu mai este posibilă, eliminarea rapidă a antibioticelor din celulă, secreţia unor enzime care inactivează antibioticele, cum ar fi beta lactamaza în cazul stafilococilor rezistenţi la penicilină sau alte enzime care pot inactiva aminoglicozidele sau cloramfenicolul etc.

FLEMING. Primul antibiotic – penicilina – a fost descoperit de Fleming în 1927, dar producţia industrială de antibiotice a fost lansată mai târziu, după 1940. În mod evident, antibioticele au marcat un progres remarcabil, probabil fără egal în istoria medicinii. Numeroase boli grave, adevărate stigmate, aflate la interferenţa dintre maladie şi problemă socială, ca lepra, ciuma, holera, tifosul, febra tifoidă au devenit simple afecţiuni. Boli ca tuberculoza, sifi­lisul, meningitele au putut fi combătute cu succes. Septicemiile, peritonitele, pneumoniile nu au mai fost sinonime cu o condamnare la moarte. Numeroase complicaţii, sechele sau infirmităţi au putut fi eliminate. Oricând o infecţie otică se putea solda cu perforaţia timpanului şi surditate, sifilisul putea fi transmis de la mamă la făt încă din uter, cu consecinţe extrem de grave, o banală amigdalită streptococică se putea solda cu severe afecţiuni poststreptococice ca reumatismul articular acut sau glomerulonefrita, o meningită putea lăsa grave sechele neurologice, paralizii, convulsii. Persoanele cu o imunitate scăzută – diabetici, suferinzi de cancer, de boli hepatice şi renale cronice – au putut fi mai bine protejate. Intervenţiile chirurgicale sau procedurile terapeutice şi diagnostice s-au putut desfăşura cu o rată mai mare de succes. Totuşi, atenţie, antibioticele nu sunt un panaceu şi nu sunt infailibile, iar folosirea lor necontrolată poate duce la adevărate drame în viitorul apropiat.

COPII. Presiunea este şi mai mare dacă pacienţii sunt copii. Astfel, s-a observat că medicii sunt gata să prescrie antibiotice în 65% din cazuri, dacă observă că părinţii îşi doresc asta şi doar în 7% din situaţii dacă părinţii nu insistă asupra acestui aspect.

CE PUTEM FACE? Să cunoaştem exact importanţa şi limitele antibioticelor. Ele sunt active doar împotriva bacteriilor, nu a virusurilor.  Numeroase răceli, otite, sinuzite, bronşite, gastroenterite, meningite sunt de natură virală şi nu trebuie tratate cu antibiotice. A lua antibiotice în mod necontrolat, ca o plasă de siguranţă, ca o soluţie prin care se evită consultul medical şi  investigaţiile este o greşeală. S-a observat că pacienţii pun o mare presiune asupra medicilor pentru prescrierea de antibiotice, pe care le consideră tratamentul ideal. Astfel, în SUA s-a constatat că 70% dintre pacienţii cu sim­ptome respiratorii care se prezentau la medic primeau antibiotice, deşi în 80% dintre cazuri acestea nu erau necesare, cheltuindu-se 1,1 mili­arde de dolari pe an pe aceste medicamente.

Sfatul medicului
Trebuie subliniat că antibioticele nu trebuie prescrise automat pentru orice febră, tuse, strănut, răceală. Există medicamente simptomatice care pot fi luate în acest scop! De asemenea, nu trebuie să vă administraţi singur antibiotice doar pe baza a ceea ce aţi aflat de pe net sau de la prieteni. Nu înseamnă că dacă aţi folosit în trecut un antibiotic, acelaşi medicament vă este necesar ori de câte ori sunteţi bolnav. Nu presaţi medicul să vă prescrie imediat antibiotice, ci faceţi investigaţiile pe care el le cere. Uneori, medicul poate prescrie, pe baza unor protocoale, bazându-se pe cele mai frecvente bacterii responsabile de o anumită infecţie, un tratament. Alteori, va trebui să faceţi un examen de laborator, cu cultură şi antibiogramă. Odată prescrise, antibioticele trebuie luate în doza prescrisă, la orele stabilite şi pe durata hotărâtă de medic (uneori o perioadă mai lungă, chiar de câteva săptămâni). Nu întrerupeţi tratamentul dacă vă simţiţi mai bine, ci urmaţi întreaga cură prescrisă. Nu luaţi doze mai mari pentru a fi sigur de rezultat, căci acestea pot fi toxice.