Click Accept pentru a primi notificări cu cele mai importante știri!
Într-un sistem sanitar haotic, cum este cel românesc, spitalul a ajuns prima linie, deși ar trebui să fie ultima linie, avertizează medicii. Pacienții neasigurați merg la Unitățile de Primiri Urgențe să își rezolve toate problemele de sănătate, analize și investigații care ar trebui făcute în ambulatoriu sunt făcute în spital, costurile cu pacienții care stau internați până luni, deși ar trebui externați încă de vineri, structuri și circuite ineficiente, numirile politice din fruntea unităților medicale, bugetul mic și prost direcționat - sunt doar câteva dintre găurile prin care se risipesc banii spitalelor. Una dintre problemele de fond ale Sănătății este sistemul DRG, un „sistem de decontare antic”, pe modelul australian, care nu este actualizat și care generează multe alte bube în sistemul medical, spune dr. Horea Timiș, șeful Direcției de Sănătate Publică (DSP) Arad. Practic, doi coeficienți din acest algoritm de calcul internațional – tariful pe caz ponderat și valoarea relativă – produc multe distorsiuni, după cum reiese din explicațiile pe care ni le-au oferit doi specialiști în sănătate publică.
Expert în zona de management sanitar și director al DSP Arad, dr. Horea Timiș este de părere că în toate discuțiile publice despre reforma în Sănătate se pierde esența, și anume că în sistemul de sănătate există risipă. Dacă nu este rezolvată mai întâi această problemă, oricât s-ar investi în sistem, se va ajunge la pierderea banilor, pentru că „este ca și cum ai băga apă într-o găleată găurită: cu cât bagi mai multă apă într-o găleată cu găuri cu atât curge mai multă”.
Banii decontați spitalelor nu reflectă costurile
„Bugetul sănătății a crescut de 10 ori în ultimii 10 ani, dar calitatea serviciilor medicale este tot aia. Și, atunci, este o problemă undeva, pentru că oricâți bani ai băga în sistem, calitatea serviciilor medicale nu crește. Dacă România se apucă să construiască spitale regionale și să doteze, ea pierde bani, pentru că problemele de fond nu sunt rezolvate: una dintre aceste probleme este DRG-ul – acel sistem de decontare antic, pe modelul australian, care nu este actualizat. Practic, ce se decontează spitalelor din România nu mai este real, nimic din aceste decontări nu are legătură cu costurile din piață. Pentru că piața este cea care reglează costul”, explică Timiș.
Citește pe Antena3.ro
DRG (Diagnostic Related Groups) înseamnă Grupe de Diagnostice Înrudite, însă ele sunt înrudite mai mult economic decât clinic. De fapt, tot sistemul DRG are un rol mai mult economic, decât unul medical. El a fost făcut în Statele Unite cu două scopuri: scopul inițial a fost cel de evaluare a activității spitalelor și, ulterior, a fost folosit și la decontarea serviciilor medicale.
„Sistemul de plată te obligă să minți”
Potrivit șefului DSP Arad, noi folosim un sistem de decontare a banilor publici care nu are nicio legătură cu realitatea. Lucrul acesta are efecte în sistem: spitalele sunt forțate să mintă ca să obțină mai mulți bani.
Cum funcționează sistemul de decontare: pacientul merge la spital cu o afecțiune, medicul scrie diagnosticul, diagnosticul este trimis la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) pentru validare și, după validare, la Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), care decontează spitalului serviciile medicale pentru pacientul respectiv.
„Ce se întâmplă în realitate: omul merge la spital, pe secția de chirurgie, cu o lovitură la deget. Dacă scrii că s-a lovit la deget, este foarte prost plătit de Casă, pentru că are un indice de complexitate foarte mic. Și atunci, ce au învățat medicii din România: că sistemul de plată te obligă să minți - ca medic, ca instituție”, explică Horea Timiș, adăugând că, pe lângă problema medicală pentru care a ajuns la spital, omul mai are și alte probleme, astfel că doctorul trece și alte diagnostice secundare, ca de exemplu, obezitate, hipertensiune, cefalee etc. Suntem forțați, din cauza sistemului de plată, să îmbolnăvim pacientul ca să obținem o sumă mai mare de la Casă. Ce se întâmplă când INSP colectează, statistic, diagnosticele la nivel național? O supraîmbolnăvire a populației României.
Manipularea DRG, un fenomen cunoscut
Așa apare manipularea DRG-ului, care este un fenomen cunoscut de toată lumea. „Ce înseamnă manipularea DRG-ului? Sunt puse cele mai grave diagnostice, fără să existe o corelație cu realitatea. De exemplu, majoritatea nașterilor din România, care sunt nașteri normale, în foile de observație, ginecologii și obstetricienii le codifică în nașteri cu efecte catastrofale. Pentru că o naștere cu efecte catastrofale este mai bine plătită decât o naștere normală. Și atunci, statistic, România apare cu niște boli cu care suntem pe locul I la nivel european”.
Acest sistem de decontare a serviciilor medicale trebuie adus la zi și, apoi, la fiecare 5 ani, ar trebui să se revină asupra lui. Totodată, Horea Timiș consideră că nu contează dacă managementul unui spital este politic sau nu, atâta timp cât directorilor li se vor da indicatori de performanță, astfel încât să fie determinați să facă performanță.
Guvernul trebuie doar să-și propună reducerea risipei, consideră Timiș, și fără niciun ban de la Uniunea Europeană (UE), ci doar cu o îmbunătățire a sistemului de 10%, ar avea fonduri pentru construirea unui spital regional: „Este noua abordare din managementul sanitar la nivel internațional. De exemplu, Marea Britanie și-a propus să optimizeze sistemul în următorii 5 ani”.
„DRG-ul – sistemul de codificare al bolilor din România, care este un sistem internațional importat cu copy-paste din Australia, trebuie actualizat. Nu poți să faci reformă dacă nu ai cost real al serviciilor medicale și acesta este primul lucru pe care trebuie să îl facă oricine. Din cauza faptului că este așa, DRG-ul generează în sistemul de management al spitalelor aberații: supraîmbolnăvirea populației, supracodificarea pacienților, manipularea DRG-ului și, din punct de vedere statistic, o distorsionare a realității”
Dr. Horea Timiș, director DSP ARAD
Analize și investigații care ar trebui făcute în ambulator
Printre „găurile” pe care se risipesc resursele și așa limitate ale spitalelor se numără și faptul că aici ajung pacienți cu diagnostice care nu necesită internare și ar fi putut fi rezolvate în ambulatoriu, analize făcute fără rost, dar și timpul mort de la internare până la intervenția chirurgicală sau de la intervenție până la externare, potrivit șefului DSP Arad.
Medicii spun, însă, că unele dintre situațiile care duc la risipa de bani în spitale sunt generate tocmai de lipsurile de pe celelalte paliere ale sistemului de sănătate din România: medicina de familie și asistența medicală ambulatorie.
Sunt mult prea mulți români care ajung târziu la medic și, de foarte multe ori, direct la spital, și nu pot fi băgați într-o operație fără analize, arată dr. Laura Zarafin, medic primar ATI: „Dacă pacientul vine să se opereze și nu a fost niciodată la medic (pentru că «nu m-a durut nimic»... asta aud mai tot timpul), are o anumită vârstă și urmează o anestezie și o operație, nu este normal să îl investighezi amănunțit înainte? În fond, orice eventual incident/accident este pus pe seama anestezistului. Așa că, de multe ori durează să obții toate investigațiile care te duc la aprecierea corectă a riscului anestezico-chirurgical. Medicina primară la noi ar fi bine să aibă un rol mult mai mare. Pe mine m-ar ajuta (și, mai ales, pe pacienți) ca oamenii să fie echilibrați, să aibă bolile cunoscute și tratate”.
„Sunt extrem de mulți oameni care află cu ocazia operației că au boli cronice avansate și când le spui riscul anestezic te lovești de replica «da' eu nu am fost la medic niciodată». Pot scrie o carte despre ce am întâlnit în 29 de ani. Nu este normal așa. Normal este să existe: educație sanitară, vizite periodice la medicul de familie, programe de screening, prevenție”
dr. Laura Zarafin, medic primar ATI
În plus, deoarece sunt prea puține cabinete în ambulatoriul de specialitate, iar numărul consultațiilor pe care le poate da un medic într-o lună este plafonat (limitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, prin contractele semnate de doctori și cabinetele medicale), programările sunt la distanțe foarte mari, iar bolnavii cronici stau la cozi sau merg la spital sau la Urgență, unde primesc asistență medicală mult mai repede.
Externalizarea analizelor, profit pentru terți
Un alt exemplu de irosire a unor bani, mai ales în cazul unor spitale mari, este externalizarea unor servicii care ar trebui realizate în interiorul unității medicale respective, precum: spălătorie, catering, achiziții sau analize medicale.
„Sunt spitale care au externalizat laboratorul de analize, ceea ce e halucinant pentru mine. Păi orice externalizezi, pentru cel care preia serviciul, trebuie să producă profit, ca să fie rentabil. Și atunci, logic, dacă este profitabil pentru un terț, de ce nu este profitabil pentru spital?”, arată dr. Timiș, care consideră că s-ar cheltui mai puțini bani din resursele financiare ale spitalelor mari dacă nu ar mai deconta și profitul terților.
„Sistemul ăsta este făcut să fie haotic”
Dr. Marian Stamate, unul dintre medicii care au semnalat de nenumărate ori neregulile din sistemul sanitar autohton, afirmă că acesta este făcut să fie haotic. Adică, legislația este făcută așa: „sistemul este conceput astfel încât să piardă. Pentru că, dacă n-ar pierde, nu s-ar putea sifona bani din sistem”.
„Credeți că este întâmplătoare lipsa ambulatoriilor? Sau că este întâmplătoare organizarea sistemului medicinii de familie, din care pleacă tot mai mulți – ori își fac, la vârste avansate, alt rezidențiat, ori pleacă și fac altceva, ori că rămân și practică o medicină defensivă - și la nivel psihologic, și la nivel practic - care înseamnă tot o pierdere de resurse, pentru că nu se mai implică și, atunci, preferă să trimită pacientul la spital”.
Geriatria s-a mutat la UPU
Spitalul a ajuns prima linie a sistemului sanitar, când ar trebui să fie ultima linie, mai spune medicul, astfel că Unitățile de Primiri Urgențe și personalul de acolo sunt, efectiv, covârșiți. „Pacienți neasigurați, care se duc acolo să își rezolve toate problemele – pentru că legislația este făcută să îi ajute să solicite ce vor ei; pacienți cronici, care nu au nimic acut, dar merg să-și mai facă un control din când în când; geriatria s-a mutat, iarăși, în UPU. Și sunt foarte mulți, sunt din ce în ce mai mulți neasigurați, mai ales din martie 2020 încoace, când au venit milioane de români în țară și nu erau asigurați - iar unii spun că nici nu au din ce să se asigure – care vin la UPU”.
Externările de luni, care pot fi făcute de vineri
Un alt exemplu de risipă este cel cu pacienții care nu sunt externați vineri, deși ar trebui să fie externați vineri, și mai consumă resurse inutile - personal, căldură, medicamente etc. - până luni. „De ce? Pentru că doctorul trebuie să își asigure patul și, dacă nu îl externează pe pacient luni, de vineri până luni i-a «dispărut» patul, pentru că i-a băgat alt doctor pacient pe pat”.
Mulți oameni nu știu că banii colectați de stat din contribuțiile la Sănătate (CASS) nu ajung la CNAS, ci „se duc direct la ANAF și dup-aia hotărăște ministrul de Finanțe cât trimite la CNAS” mai spune medicul, care nu crede că se va schimba ceva prea curând în Sănătatea din România, pentru că „traseele de forță și fluxurile financiare” nu permit acest lucru.
Mai mult, într-un spital performant, în România, la ora actuală, 80% din fondurile unui spital se duc pe salarii și doar 20% - pe asigurarea tuturor serviciilor medicale.
„Dacă la bugetul ăla mai punem doar 20% peste cât este acum, înseamnă că putem să asigurăm de două ori mai multe servicii medicale. Dar asta este o matematică pe care n-o știe nici Ministerul Sănătății, nici Ministerul de Finanțe, nici prim-ministrul. Ei taie, în loc să dea 20%! Nu salariile, sporurile sunt sunt prea mari, ci totalul este prea mic!”, arată Stamate.
Banii de la CAS - pentru servicii medicale, nu pentru salarii
Potrivit medicului, munca personalului din spitale nu este cuprinsă nici în calculul DRG-ului, în timp ce în alte țări, unde se lucrează tot pe bază de DRG, munca personalului este cuprinsă în costuri: „Deci, dacă tot nu ai prins în DRG – pentru că, la sfârșitul lunii, pe baza unei facturi de servicii, Casa îți dă banii pe acest DRG – atunci de ce nu dai salariile separat, și banii care vin de la Casă să fie pentru efectuarea de servicii medicale și utilități. Cel puțin în București, de când spitalele primăriei nu mai primesc de la PMB pentru plata utilităților, situația s-a degradat continuu în finanțele spitalelor. A fost o vreme în care s-au plătit utilitățile, de anul trecut nu se mai plătesc. Și spitalele cu centrale proprii încep să reducă gazul, să fie frig, pentru că nu au bani de căldură maximă. pentru că de undeva trebuie să taie!”.
Ce se întâmplă când politicul aduce un „Gică” în fruntea spitalului
O altă problemă este felul în care se fac numirile de directori din spitale, consideră medicul. „Oamenii ăia, care cunosc personalul – și p-ăla mai bun, și p-ăla mai prost -, în loc să își aleagă pe unul dintre ei, care să guverneze spitalul în numele și în beneficiul lor, politicul aduce un „Gică” de pe nu știu unde, fără pregătire, fără experiență și fără legătură cu spitalul pe care îl administrează, ca și când acolo ar fi niște mașinării, nu oameni (adică: pacienți, doctori, asistente, infirmiere ș.a.m.d.). Pentru că asta vrea poporul! Dacă poporul ar vrea altceva, probabil că ar ieși în stradă și ar spune: «Băi, faceți lucrurile cum trebuie, pentru că noi murim, nu voi, în spitalele alea». Dar poporul zice că e OK, stă liniștit acasă, merge la munte, la schi, la terase... e foarte relaxat”, mai spune dr. Stamate, adăugând că, în final, românul „înjură tot doctorul, nu politicul care și-a băgat cizmele peste tot”.
Cea mai mare risipă, în România, este risipa de vieți omenești. Finalul ăsta ar trebui să ne îngrijoreze! Pentru că risipa de bani, furtul de bani, guvernare incompetentă - la nivel macro și micro – duc la un fel de genocid. Inclusiv inhibarea doctorilor de a mai profesa o medicină pro-activă și ofensivă, transformându-i în niște practicanți extrem de defensivi, tot la acest genocid duce, în final.
Dr. Marian Stamate, medic primar ORL
Dr. Marian Stamate, medic primar ORL Spitalul Colțea din București: „Vorbiți de risipă, când noi nu avem căldură în spitale”
„Dumneavoastră vorbiți despre performanță și de ce este risipă, când noi nu avem căldură în spitale! Noi avem la Colțea, că avem centrală proprie, dar vorbeam cu anesteziștii de la Colentina, care mai este și spital suport Covid, că îngheață transpirația pe ei în combinezoanele alea, fac duș la 5⁰, și-au cumpărat boilere. Întâmplător, unii dintre ei mai stau și în niște blocuri d-astea fără căldură. Când se duc acasă, de la frig, ajung la alt frig. Și ăștia vor să fie performanți, să fie pro-activi doctorii.. Păi dacă n-are căldură nici la spital, nici acasă, mai bine de duce doctorul în Africa, acolo are căldură tot timpul. Și mai este și bine plătit. Și mai este ceva: în orice sistem, dincolo de injecții, medicamente, buline, echipamente, roboți etc., singurul care contează e doctorul. Dacă doctorul nu are un nivel de viață care să îi asigure o instruire permanentă, nu la cel mai înalt nivel, dar la nivel contemporan, și această resursă este foarte joasă, asta duce iarăși la complicații care nu sunt vizibile la prima mână. Ce ar trebui să își propună un stat coerent, ar fi să-și antreneze doctorii zi de zi, an de an, și nu în România, că nu ai unde, ci afară. Fără o medicină adusă la zi, decât pe ici, pe colo, nu putem vorbi de performanță. Iar dacă nu vorbim de performanță, vorbim în continuare de risipă. Pentru că vor risipi prin nepricepere, prin dezinteres, prin lipsa co-interesării, zi de zi”, ne-a explicat dr. Stamate.
Sistemul trebuie „reșapat cu totul”
Medicul crede că în România, chiar și cu oamenii cei mai instruiți, care ar face legile cele mai bune, tot ar dura între 5 și 10 ani, ca sistemul sanitar să fie repus pe picioare. „Hai să zicem că se întâmplă totul la foc rapid și în 5 ani reușești să îl reșapezi. Dar, dacă nu iei niciuna din aceste măsuri niciodată, nu avem nicio speranță că se va întâmpla ceva vreodată. Cu măsuri d-astea punctuale, pe ici, pe colo, nu se întâmplă absolut nimic”.
Structuri și circuite ineficiente în unitățile medicale
Pe lângă problemele expuse mai sus, dr. Timiș mai punctează câteva exemple de risipă în spitale:
- structuri și circuite ineficiente;
- patologie ce are o anumită durată de spitalizare, dar pacientul este ținut mai mult pe secție fără nici o justificare clinică;
- analize sau tratamente făcute fără rost, necorelate cu diagnosticul;
- echipamente medicale complexe, achiziționate fără o utilitate clinică evidentă;
- lipsa utilizării la capacitate maximă a resurselor materiale existente, echipamente și resurse umane;
- „hemoragia” pacienților spre cabinetele private, cu intenție (operat în spital, urmărit la cabinetul privat);
- risipa stocurilor descărcate pe pacienți care nu au beneficiat de acele medicamente sau echipamente medicale;
- numărul de cazuri medicale pe secțiile chirurgicale;
- numărul de transferuri de complexitate mică către un spital superior.
- atitudinea unor șefi: patul meu, secția mea, ecograful meu, asistenta mea... etc.
Cum e cu costurile: formula e aceeași, bugetul face diferența!
Unul dintre experții care se ocupă de colectarea și gestionarea datelor de la toate spitalele din România a explicat, pentru Jurnalul, cum sunt stabilite decontările către spitale, pentru fiecare caz în parte.
Potrivit acestuia, marea problemă în România este tariful pe caz ponderat (a cărui valoare este stabilită de fiecare stat), iar la noi acesta este limitat de bugetul mic.
Tariful pe caz ponderat: 2.000 de lei versus 16.000 de lei
„Fiecare caz, fiecare internare a unui pacient este transmisă la noi și, în funcție de niște parametri (diagnostic, procedură, vârstă ș.a.m.d.), este grupat în niște entități numite grupe DRG. Fiecare grupă DRG are o valoare relativă, care reprezintă ponderea tratării pacientului respectiv din total cheltuieli și care, pe orice meridian al Pământului, este cam aceeași. Problema este tariful pe caz ponderat! Fiecare spital are un tarif pe caz ponderat, care este trecut în contractul cu Casa, și care la noi este de circa 1.800 – 1.900 de lei (cel mai mare este la Spitalul de Arși din București: 2.200 lei), iar asta înseamnă 1 punct de valoare relativă. La australieni, acum 4-5 ani, același tarif pe caz ponderat era de peste 4.000 de dolari australieni, iar un dolar australian este de 4 ori mai mare decât leul. Pe de altă parte, aceste tarife au un element limitativ, care este bugetul. Nu poți să faci un contract și să promiți că dai mai mulți bani decât ai”, ne-a explicat un specialist din cadrul Școlii Naționale de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMS).
Dr. Adina Geană, director Centrul de Management şi Promovarea Sănătăţii (SNSPMS). „În România, nu s-au calculat niciodată costuri ale serviciilor de sănătate”
DRG-ul, acest algoritm de clasificare a cazurilor de pacienți internați, este același și în Australia, și în America, și în Europa, doar că printre coeficienții folosiți se află și „valoarea relativă”, pe care și-o calculează diferite țări, arată un alt specialist în sănătate publică.
„Noi, de ceva vreme, utilizăm în România valorile relative preluate din calculul australian. La început, când s-a introdus DRG-ul în România, lucram cu valori de la americani, apoi decizia a fost să trecem în nomenclatorul de valori australian. Mai sunt și alte state care îl folosesc pe cel de la australieni, pe care îl consideră mai bine calculat”, ne-a spus dr. Adina Geană, șefa Centrului de Management şi Promovarea Sănătăţii, din cadrul SNSPMS. Potrivit acesteia, este o doleanță mai veche a specialiștilor din țara noastră să calculeze valori relative românești, adaptate realității din spitalelor autohtone. Însă, până acum, proiectele depuse în acest sens nu au fost aprobate.
„Niciodată, în România, până în momentul acesta, nu s-au calculat costuri ale serviciilor de sănătate, nici spitalicești, nici de medicină de familie... Deci noi nu știm exact cât ne costă, știm cât cheltuim”.
Dr. Adina Geană, SNSPMS
Primul proiect de calcul al costurilor
„În decembrie 2019, Școala Națională împreună cu Ministerul Sănătății și cu CNAS au depus un proiect (n.r. – pe fonduri europene) care, în sfârșit, a fost aprobat și, conform acestui proiect care este în derulare și durează 3 ani – deja suntem în anul 2, primul fiind 2020 – noi vom calcula costuri în spitalele din România și apoi vom face prima simulare cu valori relative românești”, a explicat dr. Geană, pentru Jurnalul, precizând că, de mai multe ori, în istoria sistemului nostru de sănătate, s-a încercat un proiect de calcul al costurilor. După finalizarea acestor calcule, va intra în lucru ajustarea nomenclatorului de valori relative. Potrivit dr. Geană, se va lucra, inițial, cu câteva spitale-pilot, și abia apoi se va putea pune pe masa decidenților propunerea de extindere către toate spitalele din sistemul sanitar românesc. Iar acest lucru nu se va putea realiza mai devreme de 3 ani.
