Tulburările de memorie, funcţiei executive, vorbire, percepţie spaţială, atenţie, calcul şi praxie, într-un cuvânt tulburări cognitive, reprezintă consecinţe frecvent întâlnite după o leziune cerebrală dobândită, în particular după un accident vascular cerebral (AVC) sau o leziune cerebrală traumatică (TBI), dar şi ca efect al bolilor Alzeihmer sau Parkinson, rămânând o cauză majoră de dizabilitate. În acest context, atât cercetarea fundamentală, cât şi neurologia clinică urmăresc cu predilecţie îmbunătăţirea substanţială a calităţii vieţii pacientului, acordând un interes crescut pentru ceea ce se numeşte astăzi , neurorecuperare sau neuroreabilitare.
Neurorecuperarea, ce vizează în ansamblul său, recuperarea fizică, cognitivă şi emoţională ale pacienţilor, reprezintă una dintre temele principale care vor fi dezbătute anul acesta la cel de-al XIII-lea Congres al Societăţii pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii (SSNN) ce se va desfăşura în perioada 5-8 octombrie, în Rodos, Grecia. Manifestarea ştiinţifică va reuni aproximativ 200 de neurologi din 11 ţări (SUA, Rusia, Germania, Polonia, Israel, Austria, Suedia, Ucraina, Uzbekistan, Kazahstan şi România). Evenimentul este organizat de către Societatea pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii în parteneriat cu Institutul de cercetare şi diagnostic RoNeuro din Cluj Napoca, Societatea Română de Neurologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” din Cluj şi Academia de Ştiinţe Medicale din România.
„În cadrul manifestării ştiinţifice vor fi prezentate cele mai noi abordări la nivel mondial în ceea ce priveşte tratarea afecţiunilor neurologice şi în special modalitatea de neurorecuperare a pacienţilor ce are ca principal obiectiv îmbunătăţirea substanţială a calităţii vieţii acestora. Neuroplasticitatea şi neuroreabilitarea, care par a fi doi termeni ştiinţifici interesanţi doar pentru lumea medicală de specialitate, sunt în realitate, cele două proiecţii, parte extrem de importantă a medicinei regenerative, care ne vizează în ansamblu, pentru că sănătatea şi tratamentele inovatoare dedicate acesteia sunt raportorii noştri esenţiali pe parcursul întregii vieţi” a declarat prof. dr. Dafin Mureşanu, preşedintele SSNN, organizatorul Congresului.
Prelegerile sunt susținute de cercetători de elită din Israel, Suedia, Germania, SUA, Polonia, Rusia, Austria şi nu în ultimul rând, din România. De la primul eveniment de acest gen, organizat în 2005, și până acum, peste 2.500 de neurologi au luat parte la aceste congrese.
Modificarea stilului de viaţă, cea mai eficientă metodă de prevenţie
Afecţiunile neurologice continuă să ia amploare la nivel mondial, numărul tot mai mare al îmbolnăvirilor fiind astăzi principalul generator de îngrijorare în politicile de sănătate din întreaga lume, cercetarea ştiinţifică medicală neurologică fiind într-un perpetuu asediu al provocărilor. În egală măsură, preocupările cercetătorilor sunt axate pe tratamente inovative comparabile unui diagnostic cât mai realist, metode intervenţioniste simplificate şi în acelaşi timp pe scheme terapeutice moderne ce vizează recuperarea pacientului şi îmbunătăţirea substanţială a calităţii vieţii acestuia.
Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, anual, în întreaga lume, aproximativ 10 milioane de oameni suferă un traumatism cranio-cerebral, iar alţi 15 milioane suferă un accident vascular cerebral, în timp ce bolile Parkinson şi Alzheimer afectează astăzi 6,3 milioane, respectiv 25 de milioane de persoane.
“Dincolo de cauzele genetice care conduc în anumite cazuri către aceste boli neurologice, în prevenirea acestor afecţiuni trebuie controlaţi, pe cât posibil, factorii de risc care condiţionează apariţia îmbolnăvirilor (stresul, factorii de mediu, fumatul, consumul băuturilor alcoolice sau de droguri, sedentarismul sau o alimentaţie necorespunzătoare) şi să recurgem la cea mai eficientă metodă de prevenţie, modificarea stilului de viaţă” a precizat prof.dr.Dafin Mureşanu.
Nivelul provocărilor pe care sistemul nervos trebuie să le suporte este într-o continuă creştere. O demonstrează cifrele oficiale care arată că 1 european din 3 are probleme sau suferă de afecţiuni neurologice şi psihiatrice, de la insomnie până la demenţă. Cu toate că nu reprezintă decât 2% din greutatea corpului omenesc,creierul e irigat cu 20% din totalul sângelui ce hrăneşte organismul, consumă 14% din totalul oxigenului înghiţit de organism şi 16% din totalul glucozei, cea care aduce energie. Potrivit specialiştilor, un stil de viaţă sănătos coroborat cu activităţi fizice şi intelectuale zilnice, dar şi cu o alimentaţie sănătoasă pot consolida scutul de protecţie al creierului şi implicit evitarea îmbolnăvirii acestuia
Traumatismele cranio cerebrale generează cele mai frecvente tulburări
În ansamblul lor, tulburările cognitive se manifestă prin modificarea capacităţii de gândire şi a memoriei pacientului, în sensul deteriorării acestora, faţă de un nivel anterior de funcţionare. Acestea îşi pot produce efectele fie în contextul îmbătrânirii normale fiziologice, fie în momentul apariţiei unor boli. În cazul traumatismelor cerebrale, tulburările cognitive (atenție, memorie, limbaj, percepție), afective și comportamentale sunt cele mai frecvente și importante cu care se confruntă acești pacienți, ele având un impact deosebit și asupra famililor și a societății. Aceste deficite determină o dependență socială a bolnavilor, chiar în absența unor disabilități fizice, afectând capacitatea de muncă, relațiile familiale, activitățile zilnice. În acest context, recuperarea neuropsihologică este esențială. Pentru unii pacienți, traumatismul cranian reprezintă debutul unei boli care durează toată viața. De aceea un management adecvat presupune existența unor echipe multidisciplinare( neurolog, psiholog, kinetoterapeut, logoped etc) care să asigure un tratament individualizat, iar pregătirea specialiștilor în acest domeniu este necesară. Organizația Mondială a Sănătății preconizează că până în anul 2020, accidentele rutiere, principala cauză a traumatismelor cerebrale, vor fi al treilea mare contributor la povara globală a bolii și dizabilității, după bolile cardiovasculare și depresie. În Europa 1,6 milioane de pacienți sunt internați anual , cu diagnostic de traumatism cranian, iar dintre aceștia 66.000 decedează. Aproximativ 11,5 milioane de europeni prezintă o deficiență datorată unui traumatism cranian. Deși impresionante, aceste cifre subestimează magnitudinea problemei, ele bazându-se doar pe datele oferite de cazurile internate în spital.
Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic acut
Accidentul vascular cerebral ischemic (AVC) continuă să reprezinte una dintre cele mai importante cauze de mortalitate şi morbiditate din lume, în ciuda progreselor terapeutice extrem de importante înregistrate. Tratamentul specific al AVC reprezintă tratamentul fazei acute a bolii şi are ca obiectiv refacerea fluxului sangvin cerebral, limitarea extinderii infarctului cerebral şi salvarea neuronilor din zona de penumbră. Cuprinde terapia trombolitică, antiagregantă sau anticoagulantă în funcţie de cauza AVC. În termeni ştiinţifici, singura terapie medicamentoasă aprobată pentru tratamentul AVC este activatorul tisular al plasminogenului (rt-PA) în doza de 0,9 mg/kg intravenos, maximum 90 mg/pacient. Limitele trombolizei sunt legate în special de intervalul de timp scurs de la debutul AVC, beneficiul metodei depăşind riscul ei doar dacă se administrează în primele 4,5 ore de la debutul unui AVC. Conform studiilor clinice numărul pacienţilor care trebuie tratați cu rt-PA intravenos, pentru a obţine o recuperare completă a deficitului neurologic este de 2, în primele 90 minute, ajungând la 7, în primele 3 ore, respective la 14 pacienţi dacă tromboliza intravenoasă se efectuează între 3 şi 4,5 ore de la debutul AVC. Fereastra terapeutică extrem de îngustă, de maximum 4,5 ore de la debutul AVC, reprezintă una dintre limitările terapeutice extrem de importante care restricţionează foarte mult accesul pacienţilor la tratamentul specific al bolii, de aceea trebuie făcute toate eforturile pentru ca pacienții să ajungă într-un centru specializat în acest interval de timp.
Recuperarea, dependentă de mai mulţi factori
Îngrijorător este faptul că România este plasată, potrivit ultimelor statistici, în primele trei ţări europene în ceea ce priveşte incidenţa crescută a bolilor cerebrovasculare, precum şi mortalitatea de cauză cerebrovasculară. Datele clinice raportate, privind rata de supravieţuire după un AVC la 7 ani de la debutul bolii sunt îngrijorătoare: 16% dintre pacienţi sunt institutionalizaţi, 20% necesită asistenţă la mers, 31% necesită asistenţă zilnică, iar 71% au capacitatea de lucru afectată. Specialiştii consideră că, recuperarea funcţiilor senzitivo-senzoriale, a funcţiilor motorii şi cognitive continuă în grade variabile de timp, săptămâni sau luni, după debutul unui AVC, constituind o nouă fereastră terapeutică extrem de promiţătoare. Potrivit specialiştilor, recuperarea funcţiilor senzitivo-senzoriale, a funcţiilor motorii şi cognitive continuă în grade variabile de timp, săptămâni sau luni, după debutul unui AVC, constituind o nouă fereastră terapeutică extrem de promiţătoare.
“Recuperarea pacienţilor este heterogenă şi este dependentă de mai mulţi factori, cei mai importantă fiind severitatea deficitului iniţia şi rezerva biologică a pacientului(condiţionate inclusiv de vârstă, prezenţa comorbidităţilor). Alţi factori importanţi în recuperare sunt tipul de AVC, localizarea şi dimensiunea leziunii ischemice, vârsta pacientului, sexul, prezenţa comorbidităţilor şi tratamentul de recanalizare arterială” spune prof.dr.Dafin Mureşanu. Acesta subliniază că “toate ghidurile clinice precizează faptul că recuperarea ar trebui iniţiată cât mai curând posibil după debutul AVC, de îndată ce starea pacientului permite .Există un consens conform căruia aceasta trebuie iniţiată în primele 2 săptămâni de la debut, pentru a profita la maximum de procesele spontane de recuperare”. Chiar dacă incompletă, recuperarea spontană apare în primele luni după AVC, cele mai importante îmbunătăţiri, atât ale deficitului motor cât şi ale celui cognitiv, survenind în primele 3 luni de la debut. Doar aproximativ 25% dintre supravieţuitorii unui AVC sunt capabili să se reîntoarcă la locul de muncă. După 3 luni de obicei nu se mai înregistrează nicio îmbunătăţire în recuperarea spontană a deficitului motor brahial. Recuperarea funcţională după AVC durează de obicei luni, în unele cazuri chiar ani şi are la bază fie restaurarea funcţiilor neurologice pierdute, fie dobândirea unor strategii comportamentale noi care pot înlocui funcţiile pierdute.
„Reabilitarea după accidentele vasculare cerebrale, traumatismele cranio cerebrale sau vertebromedulare nu mai constă doar în terapie fizică. Acum există tipuri speciale de training, terapie asistată de roboţi, stimulare farmacologică şi nonfarmacologică a creierului, în combinaţie personalizată”, a reiterat prof. dr. Dafin Mureşanu.
Alzheimer şi Parkinson, boli cu puternic impact în tulburările cognitive
Dacă ne referim la simptomele cognitive în demenţa Alzheimer, acestea se caracterizează printr-un debut gradat, declinul cognitiv fiind unul progresiv. În acest context cele mai frecvente sunt tulburările de memorie care se pot defini prin incapacitatea bolnavului de a memora informaţiile noi sau date despre evenimente recente, chiar dacă păstrează bine conservate amintiri dintr-un timp îndepărtat şi chiar din copilărie. În acelaşi registru al bolii Alzheimer întâlnim tulburările de limbaj când pacienţii nu-şi mai găsesc cuvintele uitându-le chiar şi pe cele simple sau folosesc cuvinte fără sens ceea ce îi face pe aceşti pacienţi de neînţeles în comunicarea cu cei din jurul lor. Incapacitatea de a efectua diferite activităţi motorii, deşi această funcţie nu a suferit modificări fizice sau tulburări ale funcţiilor de planificare, organizare a activităţilor, incapacitatea de a lua decizii, chiar şi în situaţii dintre cele mai simple sunt forme grave simptomatologice cu care se confruntă bolnavii de Alzheimer.Pe de altă parte şi Boala Parkinson (BP) constă într-o afectare complexă a creierului,implicând atât mecanisme dopaminergice,cât şi nondopaminergice.Simptomatologia senzitivă şi durerea este prezentă la 40-50% dintre pacienţi, iar simptomele sunt descrise ca senzaţii de amorţeală, furnicături, arsură,căldură, răceală, durere, iar disfuncţia olfactivă, ca şi semn timpuriu în BP, afectează aproximativ 90% din pacienţi. În BP sunt frecvent afectate funcţiile executive, cum este planificarea şi capacitatea de a lua decizii, memoria de lucru, limbajul, abilităţile vizuo-spaţiale (în special percepţia şi interpretarea informaţiilor vizuale), timpul de reacţie şi atenţia. Însă, în stadiile timpurii ale BP, sunt cu predilecţie afectate funcţiile executive. Impactul afectării cognitive asupra funcţionalităţii zilnice a pacientului şi asupra calităţii vieţii sale este influenţat de recunoaşterea acestor modificări. Unele studii arată că impactul negativ al deteriorării cognitive a pacientului cu BP se extinde asupra persoanelor care asigură îngrijirea pacientului.Afectarea cognitivă poate fi prezentă încă din stadiile timpurii ale bolii Parkinson. Chiar şi pacienţii nou diagnosticaţi cu BP au fost descoperiţi ca având un declin cognitiv semnificativ.La debut afectarea cognitivă este uşoară, putând fi inaparentă clinic și din această cauză, subevaluată. BP este o boală progresivă, evoluţia presupunând şi deteriorarea cognitivă progresivă.Tipurile de afectare cognitivă în BP sunt foarte heterogene. Legătura între deficitul cognitiv caracteristic BP şi demenţă în BP nu este deplin cunoscută, dar există studii care arată că anumite subtipuri de deteriorare cognitivă sunt asociate frecvent cu un risc mai mare pentru dezvoltarea demenţei.
Tulburările de memorie pot dezvolta demenţa
Un alt subiect ce va fi dezbătut de către neurologi este legat de tulburările de memorie. Cele mai frecvente condiţii patologice care afectează memoria sunt: boala Alzheimer, bolile vasculare cerebrale, bolile neurodegenerative traumatismele craniocerebrale.
“ Tulburările de memorie nu sunt cauzate doar de leziuni care apar la nivelul creierului .Stresul şi tensiunile au un impact negativ semnificativ asupra capacităţii indivizilor de a memora” a precizat prof.dr. Dafin Mureşanu.
Îngrijirea la domiciliu a pacienţilor cu tulburări cognitive
Aparţinătorii unui pacient cu tulburări cognitive trebuie să-i asigure acestuia securitatea spaţiului în care locuiesc, precum şi autonomia, pe cât posibil, a bolnavului. Prin păstrarea autonomiei pacientului se evită sentimentul de depreciere pe care il au adesea aceşti bolnavi. De asemenea, este important ca în cazul persoanelor în vârstă să se creeze condiţii prin care acestea să rămână cât mai active (citit, plimbări, intâlniri cu prietenii, participarea la servicii religioase etc). Alte aspecte de care trebuie ţinut cont în derularea vieţii unui pacient cu tulburări cognitive şi evident corectate de către aparţinătorii acestuia sunt vestimentaţia, modalitatea de a se hrăni şi până la gestionarea agresivităţii, în unele cazuri, ale pacientului. Acesta uită adesea cum să se îmbrace, de aceea poate să apară în public îmbrăcat într-un mod inadecvat sau riscă să se ardă cu alimentele prea fierbinţi pentru că îşi pot pierde percepţia de cald sau rece sau să aibă un comportament agresiv cauzat de faptul că a pierdut contactul social şi capacitatea de judecată. Ideile delirante şi halucinaţiile sunt frecvente în tulburările cognitive. Pacientul poate să vadă sau să audă lucruri care nu există, cazuri în care liniştea acestuia se poate restabili printr-o comunicare calmă. Persoanele cu tulburări cognitive au tendinţa de a pleca şi de a se rătăci, iar cele cu demenţă trebuie să aibă asupra lor fie o copie după un document de identificare, datele de contact ale unei persoane din familie sau eventual un bilet în care este precizată afecţiunea pacientului. În cazul pacienţilor care manifestă agresivitate, aceasta fiind cauzată de pierderea contactului social şi a capacităţii de judecată, nemaiputându-şi exprima sentimentele negative pentru că nu mai poate întelege ce se întamplă în jur, se recomandă atragerea atenţiei pacientului asupra unor activităţi sau obiecte care să îl calmeze şi, în acelaşi timp, să se descopere cauza violenţei.
Metode şi perioade de recuperare
Recuperarea funcţiilor neurologice este un proces dinamic, multifactorial diferit de la un pacient la altul, făcând imposibil de găsit o singură terapie ideală, perfectă, pentru toţi pacienţii. Mai exact, recuperarea se constituie într-un un proces continuu, dinamic, care trebuie început în spital la indicaţiile şi sub supravegherea unei echipe multidisciplinare formată din medicini neurologi, asistente medicale, kinetoterapeuţi, logopezi, psihologi, asistenţi sociali.Conceptul neuroreabilitării precoce (early neurorehabilitation) după AVC ischemic presupune iniţierea procedurilor de recuperare în primele 30 de zile după acesta.Recuperarea iniţiată în intervalul 30-180 de zile este definită recuperare tardivă, iar cea iniţiată după 180 de zile este denumită recuperare cronică. Perioada cheie a recuperării este prima lună după debutul AVC şi mai probabil primele 2-3 săptămâni, dacă se are în vedere secvenţialitatea proceselor spontane de recuperare. În această perioadă procesele de recuperare sunt la cote maxime, stimularea exogenă atât medicamentoasă cât şi fizică putând interacţiona la maximum cu neuroplasticitatea endogenă. Obiectivele principale ale reabilitării precoce sunt reprezentate de prevenţia complicaţiilor şi reducerea gradului de dependenţă al pacientului. Deficitul motor este cel mai frecvent simptom al AVC, cu un impact dramatic asupra desfăşurării activităţilor zilnice cotidiene (Activities of daily living, ADL).
“Au fost dezvoltate numeroase strategii de recuperare a deficitului motor, cele mai cunoscute fiind mobilizarea imediată, terapia fizică intensă precoce, terapia de constrângere a mişcării, terapia robotică asistată precum şi stimularea farmacologică şi nonfarmacologică” precizează prof.dr.Dafin Mureşanu.
Acesta adaugă faptul că “îmbunătăţirea statusului funcţional după un AVC are la bază procesul de re-învăţare. În timpul terapiei fizice pacienţii sunt ghidaţi prin intermediul exerciţiilor să încerce să îşi recâştige abilităţile pierdute. Recuperarea trebuie să continue și în condiții domestice, la domiciliu pacientului, intensitatea și durata acesteia depinzând atât de statusul clinic al pacientului, cât și de condițiile familiale, deoarece ei au nevoie de ajutorul și supraveghere din partea celor apropiați”.
Date statistice
Anual, în întreaga lume, zece oameni din 100.000 sunt diagnosticaţi cu boala Parkinson, la nivel european fiind 1,2 milioane pacienţi, iar în ţara noastră sunt înregistraţi peste 70.000 de pacienţi care suferă de această maladie. În ceea ce priveşte boala Alzeihmer, în România există peste 500.000 de pacienţi care suferă de aşazisa boală a uitării, în timp ce anual, aproximativ 65.000 de români suferă un accident vascular cerebral(AVC), iar la nivel mondial apar circa 1,7 milioane de cazuri noi. Raportat la numărul cazurilor cu traumatisme cranio-cerebrale(TBI) , în România întâlnim o creştere semnificativă cu o incidenţă de 300 de cazuri la 100.000 de locuitori, înregistrându-se anual peste 60.000 de noi cazuri . Incidenţa este peste media europeană care oscilează între 150-300 cazuri la 100.000 de locuitori. În Statele Unite se înregistrează aproximativ de 1,6 milioane de cazuri de TBI, iar în Rusia, această cifră este de 4 cazuri la 1.000 de locuitori. Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii raporteaza peste 15 milioane de cazuri noi de AVC în lume. Conform raportului, dintre aceşti pacienţi, aproximativ 5 milioane decedează, iar alte 5 milioane rămân cu diverse grade de dizabilitate permanentă. În raportul publicat de Comisia Europeană este specificat locul României în primele trei ţări europene în ceea ce priveşte incidenţa crescută a bolilor cerebrovasculare, precum şi mortalitatea de cauză cerebrovasculară. Conformul acestui raport, în România, în anul 2010, rata mortalităţii secundară AVC a fost de 314,2 la 100000 de locuitori, fiind pe un dezamăgitor loc trei, după Macedonia şi Bulgaria. În ceea ce priveşte mortalitatea de cauză cerebrovasculară la persoanele peste 65 ani, cifrele sunt şi mai dramatice, aceasta fiind de 1276,5 la 100000 de locuitori. O problemă existentă la nivel naţional, cu care se confruntă pacienţii care au suferit un AVC este dată de lipsa centrelor de recuperare neurologică. Potrivit unui studiu RES-Q al ESO (European Stroke Organisation), realizat în luna martie, în10 spitale din România au fost internaţi 1.052 de persoane care au suferit un AVC. Dintre acestea, doar 5,4% au beneficiat de centre speciale de recuperare neurologică, 3,2% au fost plasate în aziluri de îngrijiri medicale, 3,6 % au fost redirecţionate către alte spitale, 14% au decedat, în timp ce 73,8% au fost trimise acasă, principala cauză fiind lipsa acută a centrelor de neurorecuperare.