Depresia poate duce la micşorarea creierului

Prof. dr. Dan Prelipceanu, şeful catedrei de Psihiatrie a Univeristăţii de Medicină şi Farmacie "Carol Davila”, vorbeşte despre importanţa suportului social pentru pacientul care suferă de depresie şi despre nevoia unui tratament medicamentos în cazul depresiilor severe.

Ce este depresia? O boală, un simptom?
Depresia este un simptom şi o boală. Putem fi depresivi pentru perioade foarte scurte sau din cauza unei reacţii. De aici şi realitatea că sunt foarte multe feluri de depresie. Vorbim în general despre depresie referindu-ne la forma care are nevoie de intervenţie medicală şi care devine pentru bolnav o problemă de adaptare la viaţă, la profesie, la familie, la nevoile lui zilnice. Este  aşa numita depresia majoră sau depresia recurentă, care are ca mod de manifestare repetitivitatea.

Care sunt cauzele depresiei?
Există mai multe ipoteze. Nu avem o cauză precisă. Putem spune că există depresii în care în primul plan este o cauză exterioară, identificabilă, şi acestea sunt considerate preponderent depresii reactive, dar se fac tot în urma unei vulnerabilităţi pe care o are individul respectiv, pentru că nu toţi oamenii care sunt supuşi unor stresuri mari fac depresie. 

Există un portret-robot sau nişte trăsături specifice ale celui predispus la depresie?
Nu. Ar fi bine să existe. S-au făcut încercări, s-au presupus anumite modele, dar ele nu funcţionează. Studiile cu o metodologie ştiinţifică nu au demonstrat că există o tipologie. Există factori care pot anticipa, dar care mai degrabă devin evidenţi abia după ce depresia a apărut. Un factor ar fi existenţa unei depresii în familia pacientului, ceea ce presupune o vulnerabilitate genetică. Nu e vorba de o genă, ci de un concurs de gene, care au expresivităţi diferite în diferite etape ale vieţii în situaţii diferite. Complexitatea e atât de mare încât, în momentul de faţă, nu se poate elabora un model precis, care să funcţioneze clinic, încât să poţi spune: "Acest om va face depresie, trebuie să o prevenim.”

Care sunt simptomele depresiei?
În criteriile ştiinţifice se vorbeşte despre faptul că cei din jur sesizează că cel ce suferă de depresie nu se mai poate bucura de lucrurile cotidiene, de evenimentele care în mod obişnuit ne fac plăcere. Asta atrage o stare subiectivă proastă, de tristeţe patologică, pentru că trişti putem fi şi în mod normal. Bolnavul o exteriorizează, prin diminuarea mobilităţii fizice, devine mai lent, mai puţin activ, ceea ce se traduce printr-o aparentă lene. Apar tulburări de somn, trezirea este foarte matinală. Alte simptome sunt pierdearea poftei de mâncare, scădere în greutate sau invers, scăderea eficienţei şi a puterii de concentrare. Asta coincide, s-a observat, chiar cu o diminuare a unor zone din creier. Se micşorează în volum hipocampul şi apare o reducere a masei neuronale. Creierul suferă la modul fizic, organic.

Când s-a dat prima oară diagnosticul de "depresie” ca atare?
A fost evidenţiat în secolul al XIX-lea, atunci când  au fost descrise toate tulburările psihice. O serie de psihiatri francezi şi germani, în frunte cu Emil Kraepelin, le-au sistematizat şi au vorbit şi despre tulburarea depresivă. Există mai multe feluri de depresie, pentru că depresia, ca toate tulburările psihiatrice, este o trecere graduală de la normalul psihologic al tristeţii la patologic. Nu e normal să fii tot timpul vesel.

Există un diagnostic şi pentru starea de veselie permanentă?
Da, este opusul depresiei – euforia. Am ajuns la o precizare necesară: depresia apare şi în tulburarea bipolară. Nu e bine să fii nici prea fericit, pentru că nu mai apreciezi corect realitatea şi poţi recurge la acţiuni păguboase, ca de exemplu să ţi se pară normal să te duci cu taxiul de la Bucureşti la Constanţa. Asta este opusul depresiei. Bolnavul trece apoi la depresie şi, de aceea, tulburarea a fost denumită bipolară, o oscilaţie patologică de la excesiva veselie la excesiva tristeţe.

Cum se tratează depresia?
Sunt depresii care trec spontan, cele minore, pe care ni le autogestionăm. Ele trec mai uşor dacă avem un confident. S-a observat că depresia apare în forme mai grave la singuratici, divorţaţi, bătrâni, în aşa numitul sindrom al cuibului gol, atunci când copiii au plecat, soţul sau soţia a murit, au murit şi prietenii. Atunci greutăţile vieţii nu mai pot fi împărtăşite. S-a demonstrat că depresia apare mai uşor la cei care nu au suport social. Un suport social ideal e apreciat la minimum şapte persoane, la care să apelezi când ai un necaz, când ai nevoie de un sfat, de o sumă de bani etc. Sunt persoanele care te ajută să-ţi rezolvi probleme de viaţă.

Se spune că americanii merg mai des decât alţii la psihoterapeut pentru că nu au prieteni.
Nu am date venite din cercetări în acest sens. Dar ne putem gândi la stilul de viaţă al americanilor, un stil de viaţă foarte dinamic, te muţi uşor, rata de divorţuri e mare. Pleci la un salariu poate de trei ori mai mare, dar pleci singur, într-un oraş în care nu ştii pe nimeni. Modul de viaţă favorizează depresia.

Medicamentele antidepresive sunt toate pe acelaşi principiu?
Nu. Avem mai multe tipuri de depresii, care sunt explicate prin mai multe ipoteze, şi mai multe tipuri de medicaţie. Antidepresivele pleacă de la premisa că medicamentele trebuie să modifice echilibrul unor neuromediatori: noradrenalina, sertralina, dopamina, glutamatul şi altele. De aceea, avem mai multe tipuri de antidepresive. Sunt cele care acţionează pe toţi aceşti transmiţători, primele introduse în practică, aşa numitele antidepresive triciclice. Acum sunt din ce în ce mai puţin utilizate, pentru că au unele efecte secundare neplăcute. Primul apărut a fost imipramina. Următorul şi cel mai eficient este clomipramina. S-a observat că mai ales la persoanele în vârstă care aveau suferinţe cardiace, acestea aveau un efect secundar grav, deveneau chiar cardio-toxice. Dar ele sunt folosite şi azi la pacienţii mai tineri, pentru care sunt eficiente. Avantajul lor e că sunt ieftine. Pe de altă parte au marele dezavantaj că pot fi folosite de pacienţii care vor să se sinucidă, pentru că supradoza este toxică şi letală. Suicidul este foarte bine ascuns de depresiv. El mimează diverse stări, ca să ascundă că vrea să se sinucidă. Medicul îi poate prescrie o reţetă pe o lună, iar pacientul se duce acasă şi ia o dată tot flaconul. Dacă mai ia şi un pahar de coniac sau de vodcă, sinuciderea e sigură. Nu a fost doar un singur caz. Este un pericol real. Şi atunci s-au inventat în ultimii 25 de ani o serie de alte antidepresive, care nu au acest efect chiar în supradoză. Nu te poţi sinucide cu ele şi sunt mult mai bine tolerate de organism. Acestea sunt inhibitorii selectivi ai serotoninei – Prozac, Zoloft, Fevarin, Cipralex, Citalopram. Funcţionează şi susţin ipoteza creşterii procentului de serotonină şi sunt utile în foarte multe feluri de depresii.

Se poate măsura nivelul de serotonină din creier?
Mulţi ar vrea să fie ca în diabet, dar din păcate nu se poate măsura nivelul de serotonină. Oricum, modul de funcţionare a creierului este mult mai complex decât simpla determinare cantitativă. Substanţele se duc peste tot în organism, şi de asta şi au efecte secundare toate. Ele produc în creier efectul antidepresiv, dar în organe produc altceva. Produc de exemplu  greaţă, dar trece în timp. În mod paradoxal pot creşte riscul suicidar, la începutul tratamentului. De ce? Depresia duce la o aparentă lenevire a individului şi la inhibiţie motorie. Efectul antidepresiv nu apare imediat după ce iei pastila, ci după 14-21 de zile. Imediat însă apare efectul de dezinhibiţie motorie. La cei care aveau un plan de suicid, lenea îi proteja, nu erau în stare să  treacă la fapte. Există o perioadă critică în care există riscul ca pacientul să treacă la act. Dacă ar mai aştepta cinci zile, poate nu ar mai ajunge la sinucidere. Şi atunci sunt necesare internarea şi supravegherea, care scad şansa de sinucidere, dar s-a întâmplat ca suicidul să se producă şi în spital.

Antidepresivele trebuie luate toată viaţa?
Antidepresivele mai trebuie luate încă o perioadă după ce depresia s-a remis. În general, 70% dintre depresii se remit, după un tratament bine ales. Este o mare greşeală întreruperea tratamentului înainte ca remisiunea să fie completă. După remisie, trebuie luate pe o perioadă între 6 luni şi un an. Medicamentele antidepresive nu dau dependenţă.

Trebuie ca pacienţii să facă şi psihoterapie?
E cu atât mai bine dacă asociem tratamentului medicamentos psihoterapia. Noi, psihiatrii, pledăm pentru abordarea clinică a depresiei, o abordare globală. Depresia poate fi însoţitoarea unei boli somatice. În cazul acesta, abordarea exclusiv psihoterapeutică este o eroare medicală. Afirmaţia că psihoterapia e mai bună nu e valabilă totdeauna. Au fost situaţii când s-a preferat exclusiv psihoterapia, iar pacientul a fost deconsiliat să facă tratament medicamentos, rezultatul fiind tragic. Trebuie să existe o colaborare între medic şi psihoterapeut. Există şi alte metode de tratament, aflate încă în stadiu de cercetare – stimularea vagală, stimularea magnetică transcraniană. O metodă mai veche este stimularea luminoasă intermitentă.

Avem destui psihiatri în România?
Nu. Ar fi nevoie de două ori mai mulţi. Noi pregătim medici rezidenţi pentru UE.

Dar spitale de pshiatrie avem destule?
Nu spitalele lipsesc, ci psihiatria ambulatorie. I-aş trimite pe toţi psihiatrii în centre, aşa cum au şi fost prevăzute în programul pe care l-am coordonat - "Planul de acţiune de implementare a strategiei naţionale de sănătate mintală”, din care s-a ales praful. Nu spitalele trebuie dezvoltate, ci asistenţa ambulatorie, mai ieftină şi mai aproape de bolnav. Se duce mai uşor la un centru de sănătate mintală. Sunt câteva centre în ţară, dar sunt departe de ce proiectasem noi – 400 de psihiatri, 300 de psihologi clinicieni, 4500 de asistente cu specializare în psihiatrie (asistente cred că sunt 100 în toată ţara).

Din ce cauză?
Era o condiţie de aderare. Am aderat, iar cei din Ministerul Sănătăţii a zis să ne luăm nebunii şi să plecăm de pe capul lor. Atitudinea actuală a Ministerului este, din câte am observat, de minimă implicare.

Studiu comparativ psihoterapie/medicaţie
Prof. univ. dr. Daniel David a fost director de proiect al primului studiu clinic controlat din România care compară eficienţa medicaţiei antidepresive (fluoxetina) cu cea a psihoterapiei de tip cognitiv-comportamental pentru pacienţii cu tulburare depresivă majoră, realizat de o echipa de cercetători (psihologi şi psihiatri) din Cluj-Napoca. Studiul a comparat două forme de psihoterapie cognitiv-comportamentala (terapia raţional-emotivă şi comportamentală, psihoterapie cognitivă) şi medicaţie (fluoxetină) pentru tulburarea depresivă majoră (non-psihotică şi non-melancolică, fără tentative de suicid). Studiul a demarat în 2001 şi a durat 6 ani. "Rezultatele obţinute au fost similare cu cele care se ştiau de 10 ani la nivel internaţional: pentru tulburările depresive non-psihotice şi/sau non-melancolice terapia cognitiv-comportamentală este la fel de eficientă ca medicaţia; efectele benefice se datorează reducerii cogniţiilor iraţionale (de exemplu, autodeprecierea) şi înlocuirea lor cu cogniţii raţionale (de exemplu, acceptarea necondiţionată a propriei persoane); psihoterapia este puţin mai ieftină ca medicaţia”, arată Daniel David. "În România, nu există nici suficienţi psihiatri pentru diagnosticul acurat al depresiei, nici suficienţi psihoterapeuţi pregătiţi în psihoterapii validate ştiinţific”, precizează psihiatrul.
L-am rugat pe Daniel David să comenteze afirmaţiile făcute de John Virapen în cartea sa referitoare la Prozac (fluoxetină), "Efecte secundare: moartea". Virapen a lucrat pentru compania care produce Prozac şi spune despre acest medicament că este "agresiv” şi că unul dintre efectele secundare pe care le are este sinuciderea. "Prozac este un medicament care a salvat milioane de vieţi. Fiind medicament are şi efecte secundare, de aceea trebuie luat doar sub strictă supravegere medicală. Poate să te facă mai impulsiv, dar cazurile sunt rare şi dacă se monitorizează medical, în mod riguros, sunt controlabile.” Virapen mai afirmă că "studiile recente au arătat că sunătoarea este mai eficientă decât medicamentele antidepresive, cum la fel de eficient este şi sportul”. Profesorul David precizează: "Acest lucru pare să fie adevărat pentru depresia uşoară (care poate trece chiar de la sine).  Atunci când vorbim de depresie severă, clinică în adevăratul sens, lucrurile nu stau aşa; în aceste cazuri medicaţia şi psihoterapia sunt tratamentele de elecţie.”