Rezecţia apicală

Cangrena pulpară şi complicaţiile ei apicale nu pot fi intotdeauna rezolvate corespunzător prin simple tratamente conservative. In aceste cazuri s-au imaginat diverse metode chirurgicale care să determine vindecarea acestor afecţiuni.

Tendinţele actuale in medicina dentară se axează pe utilizarea unor metode conservative in abordarea patologiei stomatologice. Deşi extracţia dentară este cea mai frecventă intervenţie chirurgicală care se practică in stomatologie, chirurgia endodontică căştigă din ce in ce mai mult teren, ea intrunind toate mijloacele ajutătoare ale terapiei conservative endodontice.

Cangrena pulpară şi complicaţiile ei apicale nu pot fi intotdeauna rezolvate corespunzător prin simple tratamente conservative. In aceste cazuri s-au imaginat diverse metode chirurgicale care să determine vindecarea acestor afecţiuni.

Dintre aceste metode chirurgicale, cea mai folosită este rezecţia apicală. Aceasta este o metodă chirugicală ce constă in extirparea apexului dentar impreună cu ţesutul osos inconjurător infectat, fiind precedată sau nu de tratamentul endodontic corect şi obturaţia perfectă a canalului.

Chirurgie şi biopsie

Succesul chirurgiei endodontice variază in funcţie de motivul pentru care este efectuată. Dacă ne referim la tratamente de canal eşuate, deseori reintervenţia nu e posibilă sau nu se pot obţine rezultate mai bune prin abordare clasică endodontică. In cazul in care motivele eşecului nu pot fi identificate, abordarea chirurgicală este mai mult decăt necesară. In anumite cazuri, o entitate patologică in zona periapicală necesită indepărtare chirurgicală şi chiar biopsie pentru identificare.

Dacă ne referim la problemele anatomice ce impiedică un tratament endodontic corect, acestea pot fi reprezentate de calcificări pe parcursul canalelor, curburi radiculare severe, canale radiculare foarte strămte. Atunci cănd aceste probleme anatomice impiedică tratamentul corect, indepărtarea porţiunii neinstrumentate a rădăcinii şi sigilarea bontului rămas reprezintă soluţia optimă.

Dinţii restauraţi protetic cu infecţii periapicale pot reprezenta o problemă in cazul in care se incearcă retratarea endodontică. Accesul la canalul radicular poate compromite rezistenţa coroanei protetice. De asemenea, unii dinţi sunt restauraţi cu dispozitive corono-radiculare (pivoţi metalici) a căror indepărtare din canal poate duce la fractură radiculară. Şi in acest caz rezecţia apexului cu ţesutul infectat şi sigilarea bontului reprezintă unica soluţie conservativă.

Ocazional, după fractura traumatică a rădăcinii, fragmentul apical suferă necroză pulpară. Deoarece abordarea endodontică a acestuia nu este foarte sigură, se preferă indepărtarea chirugicală a lui după tratamentul endodontic al porţiunii coronale.

Canalele pot fi uneori blocate de corpi străini reprezentaţi de instrumente fracturate (ace de canal rupte), materiale de restaurare, fragmente de pivoţi fracturaţi. In cazul unor leziuni apicale la dinţi cu asemenea probleme, aceste materiale trebuie indepărtate chirurgical impreună cu o porţiune de rădăcină.

Erori

Erorile de procedură in tratamentul endodontic pot fi reprezentate de obturaţii incomplete sau debordante, căi false, granuloame reziduale (ce pot persista chiar in condiţiile unui tratament endodontic complet, deoarece inchistăndu-se işi continuă evoluţia).

In cazul unor leziuni periapicale mari, curăţarea şi tratamentul canalului, in lipsa tratamentului chirurgical, pot avea chiar efecte de reacutizare a infecţiei cronice prin insămănţare cu germeni din cavitatea bucală.

In general, rezecţia poate fi efectuată la toate grupele de dinţi, dar indicaţia este nuanţată de situaţiile anatomice diferite ale rădăcinilor in raport cu suprafeţele osoase ale maxilarelor şi de relaţia cu cavităţile anatomice de vecinătate. Astfel, intervenţia este limitată pentru molarii 2 superiori şi inferiori, căt şi pentru premolarii inferiori la care dificultatea operatorie rezidă in vecinătatea cu gaura mentonieră şi implicit mănunchiul vasculo-nervos mentonier (posibilitatea lezării acestuia).

Această operaţie se efectuează in mod frecvent pe scaunul stomatologic şi nu implică utilizarea unui instrumentar chirurgical complicat. Anestezia utilizată de regulă este loco-regională sau in unele cazuri (bolnavi dificili, anxioşi) se poate apela la anestezia generală. Chiar in cazul anesteziei locale, procedura este nedureroasă.

Se practică incizia muco-periostală cu decolarea mucoasei şi a periostului şi descoperirea tablei osoase. Apoi se realizează trepanarea osoasă cu evidenţierea şi indepărtarea ţesutului osos afectat şi a apexului dentar. Canalul dentar este curăţat mecanic, spălat şi apoi obturat, realizăndu-se o obturaţie calibrată la vedere. Atunci cănd permeabilizarea canalului nu este posibilă se realizează o sigilare cu material dur a bontului rămas după secţionarea rădăcinii.

In anumite situaţii, defectul osos rămas in urma chiuretajului procesului patologic este destul de mare şi capacitatea de refacere a organismului este depăşită. Pentru stimularea proceselor de osteogeneză se poate recurge la augmentarea defectului cu os sintetic sau bioos.

Sutura marginilor plăgii se face cu fire neresorbabile care vor fi indepărtate după 6-7 zile. După rezecţie, dinţii vor fi protejaţi o perioadă, evităndu-se alimentele dure şi suprasolicitarea in masticaţie.

In condiţiile in care indicaţiile operatorii sunt corecte şi tehnica chirurgicală este respectată, rezecţia apicală este o metodă ce permite conservarea unor dinţi care altfel ar fi pierduţi prin extracţie. Această procedură ar trebui mai mult acceptată de colegii noştri stomatologi şi recomandată mai des pacienţilor.

AVERTISMENT. Postoperator apare de regulă edemul regional ce insoţeşte evoluţia in primele 24-48 ore, după care incepe să se retragă. Persistenţa edemului, accentuarea acestuia, precum şi apariţia durerilor la căteva zile după intervenţie sugerează apariţia complicaţiilor septice. Acestea vor fi prevenite de medic prin utilizarea unei medicaţii adecvate.

Indicaţiile rezecţiei apicale se pot grupa in mai multe categorii:

• Probleme anatomice ce impiedică curăţarea şi obturarea corectă a canalului.

• Probleme ce ţin de restaurarea protetică a dinţilor implicaţi.

• Fracturi orizontale ale rădăcinii cu necroză apicală.

• Obstacole pe lungimea canalului radicular care nu pot fi depăşite prin tratament endodontic.

• Erori de procedură in tratamentul

endodontic.

• Leziuni periapicale mari, care nu se mai rezolvă prin tratament de canal.

Dr Raluca Boatcă,medic stomatolog

Competenţă chirurgie dento-alveolară

Clinica Velvet