Peritonitele

Atât în torace, cât şi în abdomen există membrane care acoperă şi protejază organele. Astfel, pleura căptuşeşte peretele toracic şi acoperă plămânul, iar pericardul acoperă inima. Peritoneul îndeplineşte această funcţie la nivelul cavităţii abdominale, membrana peritoneală având două componente: o foiţă care căptuşeşte interiorul peretelui abdominal şi alta care acoperă majoritatea organelor interne. Peritoneul are o suprafaţă mare, aproape cât cea a tegumentelor, însumând cam doi metri pătraţi, cu o topografie complexă. El este bine vascularizat şi, de asemenea, bogat în terminaţii nervoase, lucru important în formarea percepţiei dureroase, esenţială în diagnosticarea afecţiunilor produse la acest nivel. Peritoneul are o mare putere de apărare împotriva infecţiilor, putând să stopeze un proces septic sau să îl localizeze, capacitate care însă se dimi­nuează cu vârsta sau în cazul unor afecţiuni cro­nice. Acest lucru este cu atât mai important dacă ne gândim că peritoneul acoperă organe cu conţinut microbian cum este colonul şi că, la femeie, comunică practic cu exteriorul.
Într-adevăr, la femeie, peritoneul are legătură cu trompele uterine (organe care leagă ovarul de uter) şi, astfel, mai departe, prin intermediul uterului şi vaginului, cu exteriorul.

Infecţii
Peritonitele reprezintă inflamaţia peritoneului, provocată în majoritatea cazurilor de o infecţie, care poate fi bacteriană (produsă de o asociere de germeni) sau fungică. Peritonita acută difuză este o afecţiune gravă, care necesită ajutor medical de urgenţă, de aceea recunoaşterea simptomelor şi prezentarea rapidă la medic sunt foarte importante. Infecţia peritoneului se poate produce în cele mai variate circumstanţe: traumatisme (din exterior, dar şi intervenţii chirurgicale sau investigaţii), perforaţia unor organe (apendice, colon, stomac, vezică biliară), secundar unei afecţiuni a tractului genital, unei pancreatite sau unei boli digestive (diverticulita, boala Crohn) etc. În principiu însă, există peritonite primare şi secundare. Peritonitele primare se produc fie ca o complicaţie a dializei peritoneale, fie prin infecţia unui lichid acumulat în abdomen (aşa cum se întâmplă în ascita care însoţeşte ciroza). În peritonitele secundare, mult mai frecvente, procesul septic este o complicaţie rezultată prin afectarea unui organ abdominal.

Durere persistentă
Simptomul cel mai important este durerea foarte intensă, persistentă, care apare spontan şi la palparea (atingerea) abdomenului, fiind difuză sau localizată într-o anumită zonă a abdomenului, în funcţie de etiologie. Abdomenul este balonat, destins, iar la palpare se simte dur, rigid din cauza contracturii musculare. Apar, de asemenea, alte semne digestive: greaţă, vărsături, pierderea apetitului, diaree sau oprirea tranzitului intesti­nal. Starea generală este alterată, cu febră, frisoane, oboseală marcată, sete, oprirea sau diminuarea diurezei. Dacă nu se intervine la timp, în primul rând prin susţinerea stării gene­rale, se poate ajunge la complicaţii grave, ca septicemie (răspândirea infecţiei în întregul orga­nism), şoc septic şi moarte.

Diagnosticul şi tratamentul
Bolnavii ajung, de obicei, într-un serviciu de urgenţă şi diagnosticul se pune pe baza examenului fizic la care se adaugă diferite investigaţii: teste de sânge (hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice, glicemie, uree, creatinină, glicemie, culturi pentru depistarea unor eventuale bacterii în sânge etc.), examen de urină, examenul fluidului abdominal extras prin puncţie (paracenteză), teste imagistice (radiografie abdominală, ecografie, eventual tomografie computerizată), un examen ginecologic, iar în cazuri extreme, explorare chirurgicală. Bolnavii sunt trataţi într-un serviciu de chirurgie sau terapie intensivă.

Tratamentul este complex şi include antibiotice sau antifungice, de obicei într-o asociere medicamentoasă, administrare intravenoasă de fluide, substanţe pentru susţinerea tensiunii arteriale etc. În cele mai multe cazuri este necesară şi o intervenţie chirurgicală de urgenţă.

Ciroza
În ciroza hepatică, rezultată în urma unei suferinţe cronice a ficatului (hepatita B sau C, alcoolism, afectarea căilor biliare, boli metabolice etc.) se produce înlocuirea ţesutului normal cu unul fibros, ceea ce determină deteriorarea funcţiei organului. Ciroza se manifestă prin: oboseală marcată, tendinţa la sângerare, acumulare de lichid intraabdominal (ascita), edeme etc. La 10%-20% dintre bolnavii cu ascită, lichidul se poate infecta, de obicei din cauza unor germeni care traversează peretele intestinal, rezultând peritonita. Spre deosebire de alte forme de peritonită, infecţia este cauzată de obicei de un singur tip de bacterie, ceea ce ar însemna că afecţiunea să fie mai uşor de tratat. Dar evoluţia bolii e marcată de deficitul imunologic al bolnavului.

Dializa peritoneală este o metodă de îndepărtare a reziduurilor din sângele persoanelor cu insuficienţă renală, printr-un cateter introdus la acest nivel, metodă care se bazează tocmai pe bogata vascularizaţie a peritoneului. Este o metodă din ce în ce mai des folosită, deoarece este mai uşor de suportat pentru bolnav, se poate face acasă şi nu implică restricţiile hemodia­lizei, dar are şi riscuri, unul dintre ele fiind posibilitatea apariţiei peritonitei.

În acest caz, pe lângă simptomele menţionate anterior, zona din jurul cateterului devine roşie, inflamată, iar fluidul de dializă este tulbure şi conţine impurităţi. Dacă aţi observat aceste modi­ficări, trebuie să contactaţi imediat medicul curant. Pentru prevenirea acestor infecţii trebuie ca zona tegumentară din jurul cateterului să fie dezinfectată zilnic cu antiseptice, consumabilele folosite să fie depozitate igienic şi mâinile să fie întotdeauna curate (spălate insistent, pe toată suprafaţa, inclusiv între degete şi sub unghii) înainte de a atinge cateterul.

Ulcere
Ulcerul perforat este o altă cauză de peritonită. Atât ulcerul gastric, cât mai ales cel duodenal pot prezenta această complicaţie. Ulcerul se manifestă prin dureri apărute în partea superioară centrală a abdomenului, la câteva ore după masă, uneori şi noaptea, dureri care cedează pe moment după anumite alimente sau administrare de antiacide. Durerile sunt capricioase, putând să dispară şi să reapară zile şi săptămâni. La aceasta se asociază greţuri, vărsături, scădere în greutate, tulburări de apetit. Situaţia este cu atât mai gravă cu cât un sfert dintre bolnavi nu au prezentat anterior semnele tipice de boală şi nu au fost diagnosticaţi în acest sens, perforaţia şi peritonita consecutivă constituind astfel prima manifestare a ma­ladiei. Ulcerul perforat debutează cu o durere severă, brutală (ca o lovitură de cuţit), apărută brusc, intensificată de fiecare mişcare sau respiraţie. Ea este localizată iniţial în partea central-superioară a abdomenului (epigastru), pentru ca, ulterior, să se răspândească în tot abdomenul, cu precădere în jumătatea dreaptă.

Apendicita acută
Este o afecţiune frecventă, ce poate apărea la orice vârstă, din copilărie şi adolescenţă până la vârste înaintate. Dacă este neglijată, apendicita acută se poate solda cu o perforaţie urmată de peritonită acută. Ea se manifestă prin durere puternică, apărută brusc, de obicei, în plină stare de sănătate, alteori după un disconfort digestiv care apă­ruse cu câteva zile înainte. Durerea este localizată de cele mai multe ori în partea inferi­oară dreaptă a abdomenului (fosa iliacă dreaptă). Câteodată poate avea însă un caracter atipic, în funcţie de poziţia apendicelui, putând fi localiza­tă în jurul ombilicului, în spate, în partea laterală dreaptă a abdome­nului sau poate fi difuză, cuprinzând întregul abdomen. La aceasta se adaugă greaţă, vărsături, constipaţie, febră. Dacă nu se intervine este posibil ca în 48 de ore, mai ales în cazul copii­lor şi al vârstni­cilor, să se ajungă la peritonită, moment marcat de intensificarea durerii şi de instalarea celorlalte semne.

Pancreatită, diverticuli...
Pancreatita acută poate determina uneori peritonită, fenomen care colorează sumbru evoluţia bolii. Pancreatita acută se manifestă prin durere apărută după abuzuri alimentare sau exces de alcool. Durerea este foarte severă, persistentă, se intensifică în timp, nu cedează la antialgice obişnuite, se localizează în partea central-superioară a abdomenului, cu posibilă extindere în stânga sau dreapta şi iradiere transversală în spate. Dure­rea se asociază cu greaţă, vărsături, balonare, oprirea tranzitului intestinal.

Uneori, în peretele colonului se formează mici dilataţii, "pungi", numite diverticuli. Aceştia se formează prin pătrunderea stratului intern (mucoasei) printr-un punct slab din stratul superior, adică stratul muscular. Ei pot fi unici sau multipli (situaţie numită diverticuloză colică) şi pot rămâne fără simptome clinice, fiind descoperiţi întâmplător. Inflamaţia lor, diverti­culita, se manifestă însă prin: durere bruscă şi intensă, apărută în partea inferioară stângă a abdo­me­nului, greaţă, vărsături, febră, tulburări de tranzit intestinal. Diverticulul inflamat se poate rupe, eliminând conţinutul său septic în peritoneu şi producând astfel o peritonită.

Colita ulceroasă şi boala Crohn sunt două afecţiuni inflamatorii intestinale. Ele pot produce inflamaţia şi ulceraţia peretelui intestinal, care poate merge până la perforarea lui. Colita ulceroasă este localizată doar pe intesti­nul gros, în timp ce boala Crohn afectează intestinul subţire şi colonul, dar şi alte porţiuni ale tubului digestiv. Mai frecvente decât se credea, aceste maladii se manifestă prin dureri abdominale, prezenţa de sânge în scaun, episoade diareice care nu cedează la tratamentele obişnuite, scădere în greutate şi febră de natură inexplicabilă.

Traumatismele externe, fie cele penetrante, cu pătrunderea unui corp străin în abdomen, fie cele nepenetrante, dar care determină leziuni sau distrucţii ale organelor interne, pot evolua, de asemenea, cu peritonită. Chiar şi intervenţiile chirurgicale abdominale pot prezenta acest risc, infecţia apărând, de obicei, la 5-7 zile după operaţie, un anumit risc fiind prezent şi după diverse proceduri endoscopice făcute în scop diagnostic sau terapeutic.

Boala inflamatorie pelvină cronică 
În fine, femeile care prezintă boala inflamatorie pelvină cronică,  despre care se ştie că afectează uterul, trompele şi ovarele (adică endometrita, abcese tubo-ovariene, salpingita), au un risc mai mare de producere a unei peritonite. Simptomele sunt: dureri în partea inferioară a abdomenului, de obicei bilateral, secreţii vaginale anormale, cicluri menstruale neregulate, sângerări vaginale în afara menstruaţiei, dispareunie (durere în timpul actului sexual), febră. Pe lângă riscul producerii unei peritonite există şi posibilitatea altor complicaţii (sarcina extrauterină, infertilitate, dureri pelvine cronice), de aceea se recomandă prezentarea la medicul specialist ginecolog pentru un control.

Trebuie precizat că, în afară de peritonita difuză, există şi posibilitatea formării unor abcese abdominale, cu diferite localizări: subhepatic, pelvin, paracolic etc. Deşi mai puţin grave ca peritonita acută, având uneori simptome mai vagi, imprecise, aceste colecţii purulente nu sunt nici ele lipsite de riscuri pentru sănătate. Abcesul se manifestă prin: febră persistentă şi neregulată, frisoane, durere abdominală cu diverse localizări (partea inferioară a abdomenului sau perineal, durere la defecaţie, dureri în umărul drept sau în partea superioară dreaptă a abdomenului etc.), diaree sau oprirea tranzitului intestinal. Tratamentul constă în administrarea de antibiotice şi drenaj chirurgical.