Proteinuria - un simptom silenţios

Proteinuria reprezintă prezenţa proteinelor în urină. În mod normal, aceasta este foarte mică, de 50-100 mg în urina de 24 de ore, deoarece proteinele sunt constituenţi esenţiali ai ţesuturilor şi organelor, intervenind în toate procesele fiziologice esenţiale: apărarea împotriva infecţiilor, coagularea sângelui, menţinerea echilibrului hidrodinamic etc.

Tocmai de aceea proteinele care ajung la rinichi, împreună cu numeroase reziduuri ce trebuie eliminate, sunt aproape în totalitate reabsorbite, reintrând în circuitul organic. Există totuşi o mică pierdere ce constă, în principal, din diferite fracţiuni globulinice (macro - şi microglobuline, imunoglobuline), enzime, hormoni, fibrinogen. Albumina, care este cea mai abundentă proteină din plasmă, se găseşte în cantităţi reduse în urină, în raport cam de 1/3. Uneori, mai ales dacă este mică şi tranzitorie, proteinuria nu are o semnificaţie patologică. Alteori, proteinuria, în special albuminuria, reprezintă un important semn al unei afecţiuni renale sau sistemice. Faptul cel mai îngrijorător este însă că proteinuria nu are manifestări clinice specifice sau modificări urinare îngrijorătoare, ceea ce face ca, de multe ori, afecţiunea cauzală să fie descoperită târziu, în stadii avansate. Ea poate fi identificată cu prilejul unor analize de rutină sau la un screening adresat persoanelor cu risc: care suferă de diabet zaharat, hipertensiune arterială, boli autoimune, afecţiuni renale cronice sau au antecedente familiale etc. De aceea, controalele medicale periodice la medicul de familie sau medicul curant sunt cu atât mai importante.

De obicei, din cauza polarităţii lor electrice şi a dimensiunilor mari (chiar cele mici pot fi protejate prin legarea de o fracţiune mai mare), proteinele nu se elimină prin urină. În condiţii patologice însă, proteinuria se poate produce prin diverse mecanisme, unele aflate la nivel renal: de exemplu, creşterea permeabilităţii pentru proteine sau scăderea reabsorbţiei tubulare. Alteori, cauza este la nivel prerenal, printr-o creştere a nivelului de proteine  plasmatice normale sau anormale. De exemplu, un aport ridicat de proteine, distrucţii celulare (arsuri, traumatisme) cu pierderi de proteine sau sinteza crescută de enzime, aşa cum se întâmplă în pancreatită, pot duce la eliminări crescute. Alteori, există afecţiuni în care se secretă o proteină anormală, care este recunoscută şi eliminată din organism, ca în unele leucemii, boala Hodgkin sau mielom multiplu.

Izolată sau asociată
Proteinuria poate fi permanentă (când reflectă o alterare renală) sau tranzitorie (când durează câteva zile sau una-două săptămâni şi se rezolvă spontan, fără a fi asociată cu leziuni renale, iar acestea sunt minore sau nespecifice). Uneori, proteinuria apare ca un simptom izolat, dar poate fi asociată cu alte modificări urinare: de exemplu, hematurie (prezenţa de hematii) sau leucocite în urină. Proteinuria poate fi fiziologică, atunci când, chiar în condiţiile unei pierderi proteice, acestea păstrează raportul fiziologic normal al proteinelor urinare albumine/globuline de 1/3. Alteori, proteinuria este selectivă, eliminându-se predominant o anumită fracţiune proteică, normală sau anormală, iar alteori este neselectivă, eliminându-se practic toate tipurile de proteine din plasmă. Pierderile pot fi minime (de aproximativ 150 mg pe zi), mici (până la 500 mg pe zi), medii (între 0,5 şi 1,5 g pe zi), mari (1,5-3 g pe zi) sau masive (peste 3 g pe zi, putându-se ajunge chiar la zeci de grame). De remarcat că toate aceste date trebuie interpretate în contextul clinic. De exemplu, proteinuriile selective au un prognostic mai bun decât cele neselective. O proteinurie mare, cu păstrarea raportului proteic fiziologic are, de obicei, un prognostic mai bun decât una mai mică, dar cu o distribuţie proteică anormală. În fine, pierderile tranzitorii, chiar mici, dar care se repetă fără a fi manifestarea unei afecţiuni propriu-zise, impun totuşi o supraveghere medicală, cu repetarea periodică a analizelor, pentru a surprinde momentul de debut al unei maladii renale.

Proteinurii inofensive, fără semnificaţie clinică, apar în diferite situaţii: expunere la frig sau temperaturi înalte, emoţii, stres, efort fizic intens, febră, fiind vorba, probabil, despre o perturbare hemodinamică locală. La copii şi la tineri sub 30 de ani, poate apărea o proteinurie ortostatică, după mai multe ore de efort sau activitate în picioare, cu dispariţia ei după câteva ore de repaus în pat (de obicei, proteinuria apare în urina recoltată în timpul zilei, dar nu în cea de dimineaţă, după somn).  

Local sau afecţiuni generale
Maladiile renale care evoluează cu proteinurie sunt fie cu caracter local (glomerulonefrite, nefropatii interstiţiale, pielonefrite, sindrom nefrotic, tuberculoză renală, rinichi polichistic sau alte anomalii congenitale, tromboza venei renale, insuficienţă renală cronică, neoplasm, litiază renală etc.), fie cu manifestarea unei afecţiuni generale (amiloidoză, lupus, diabet zaharat de tip I şi II, leucemii, boala Hodgkin, mielom multiplu, sarcoidoză, maladii hepatice cronice etc). Unele boli cardiovasculare cronice, mai ales cele ajunse în stadiul de insuficienţă cardiacă, pot genera proteinurie prin procesul de stază şi tulburări ale irigaţiei locale, în timp ce hipertensiunea arterială acţionează prin mecanisme specifice. În fine, unele medicamente (săruri de aur, mercur, unele antibiotice şi anticonvulsivante, penicilamina, captoprilul etc.) pot produce acest efect advers.

Din punct de vedere clinic, proteinuria poate fi asimptomatică sau se poate însoţi de edeme, hipertensiune arterială, durere la palparea lojelor renale. Urina poate avea aspect normal sau poate fi mai închisă la culoare şi spumoasă.

Cum se procedează
Proteinuria poate fi evidenţiată rapid cu ajutorul unor bandelete, analizând o probă de urină. Dar pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea exactă a pierderilor urinare trebuie determinată valoarea proteinelor din urina recoltată în 24 de ore. Pentru aceasta se procedează astfel: prima urină, de dimineaţă, nu se recoltează (se aruncă). Se colectează însă toată urina care este eliminată în continuare, în cursul zilei, al nopţii şi al dimineţii următoare. Pentru aceasta se foloseşte un vas curat, închis ermetic, păstrat la rece. Se pot folosi în acest scop recipiente speciale de la un laborator. O proteinurie între 0,5 şi 3 g se întâlneşte în glomerulonefrite, pielonefrite, nefropatiile interstiţiale, iar cele peste 3 g/zi în sindromul nefrotic, diabet sau lupus cu complicaţii renale. Diagnosticul impune şi alte multiple analize de urină şi sânge precum şi un consult de specialitate la medicul nefrolog, urolog, internist sau reumatolog. Se face un examen sumar de urină, urocultură, precum şi dozări plasmatice: VSH, hemoleucogramă, creatinină, uree, glucoză, lipide, electroforeza şi imunoelectroforeza proteinelor, diverse determinări imunologice etc., dar şi investigaţii imagistice (ecografie renală, urografie, tomografie), în cazuri neclare puncţia biopsie renală fiind cel mai adecvat test.

Boli
Glomerulonefrita este inflamaţia glomerulilor, elementele de filtrare din rinichi, de cele mai multe ori prin mecanism autoimun. Există numeroase etiologii, una des întâlnită fiind glomerulonefrita poststreptococică, aceasta apărând la câteva săptămâni după o infecţie streptococică, de obicei o angină. Se manifestă prin urina închisă la culoare, edeme (retenţie lichidă în ţesuturi), hipertensiune arterială şi stare de oboseală. Sindromul nefrotic, care are, de asemenea, diverse cauze, este caracterizat printr-o proteinurie masivă, edeme şi tulburări metabolice: de exemplu, creşterea colesterolului şi a trigliceridelor în sânge. Nefropatia diabetică afectează practic toate structurile renale, producând glomeruloscleroza, leziuni tubulo-interstiţiale şi arterio - şi arterioscleroză. Debutează cu o proteinurie mică, sub 1 g/zi, pentru ca aceasta să crească în timp, asociindu-se cu hipertensiunea arterială, fiind una dintre cele mai frecvente cauze de insuficienţă renală cronică pe plan mondial.

Proteinuria, chiar dacă este silenţioasă, nu trebuie neglijată, deoarece poate fi un prim simptom al unei afecţiuni renale. Netratată, poate evolua grav, uneori spre distrucţia organului şi insuficienţa renală cronică. Precizarea diagnosticului poate fi uneori laborioasă, solicitantă, dar este esenţială pentru instituirea unui tratament eficient.