Reumatismul articular acut

Reumatismul este un termen generic, nespecific, asociat de obicei, în limbajul comun, unor probleme articulare generate de vârstă. Însă, din punct de vedere medical, nu există reumatism, ci un număr de peste 100 de maladii reumatismale, produse printr-un mecanism inflamator, dar având cauze diferite (de natură degenerativă, imună, autoimună etc.), cu localizare unică sau multiplă, care afectează articulaţiile şi muşchii. În acest context, paleta etiologică se lărgeşte şi se evidenţiază numeroase boli care afectează copiii, adolescenţii sau adulţii tineri.

Simptomatologie complexă
O astfel de maladie este reumatismul articular acut, boală inflamatorie cu simptomatologie  complexă, ce reprezintă o complicaţie a unei infecţii streptococice incorect sau insuficient tratată. Într-adevăr, la 2-3 săptămâni după o infecţie cu streptococ de grup A (de obicei, o angină sau o scarlatină, dar nu numai), dacă aceasta nu a fost diagnosticată şi tratată corespunzător, se produc manifestări la nivelul articulaţiilor, inimii, pielii sau a creierului, care creează un tablou clinic complex, polimorf, dar neunitar. Afecţiunea este de natură autoimună, fiind cauzată de similitudinea dintre unele proteine microbiene şi unele proteine care fac parte din ţesuturile umane (cum ar fi miozina, actina, tropomiozina musculară, keratina din piele, laminina din valvele cardiace etc.). Din acest motiv, organismul reacţionează anormal faţă de aceste structuri proprii, asimilându-le cu cele microbiene, răspunsul traducându-se prin inflamaţie la diverse niveluri, uneori ajungându-se până la distrugerea ţesuturilor respective. Apariţia bolii depinde însă şi de tipul bacterian (unele tulpini fiind mai imunogene), de susceptibilitatea individuală determinată de o predispoziţie genetică, dar şi de factori sociali (existenţa de aglomerări umane mari, starea precară de igienă şi de nutriţie, calitatea şi accesibilitatea la serviciile medicale). În lunile friguroase, aceste îmbolnăviri sunt mai frecvente. Afecţiunea a fost descrisă de sute de ani, dar abia la sfârşitul secolului al XIX-lea s-a putut corela cu infecţia streptococică generatoare.

Poliartrita
Afectarea articulară (poliartrita) este cel mai frecvent simptom, apărând în 70%-75% din îmbolnăviri, dar şi cel mai precoce. Ea se observă la nivelul articulaţiilor mari ale membrelor (genunchi, gleznă, cot, pumn), mai rar fiind afectate şoldul, umărul sau articulaţiile degetelor. Articulaţiile sunt cuprinse pe rând, una câte una, fiecare episod durând 2-3 zile, primele 12-24 de ore fiind de fiecare dată cele mai severe. Articulaţia este dureroasă, umflată, cu tegumentele calde şi roşii, cu limitarea mişcărilor funcţionale.

Cardita reumatismală
Cardita reumatismală (afectarea inimii) este cea mai importantă şi cea mai gravă localizare, apărând în aproximativ 50% din cazuri. Ea este cu atât mai frecventă, cu cât boala se instalează la vârste mai mici şi reprezintă una dintre cele mai importante cauze de maladii cardiace dobândite (necongenitale). Poate afecta una dintre structurile inimii (pericardul, care o acoperă, miocardul, adică muşchiul inimii, sau endocardul, care o căptuşeşte la interior, incluzând şi valvele) sau inima în totalitatea ei (pancardita). Simptomele sunt: dispnee (respiraţie dificilă), durere toracică, palpitaţii, creşterea sau modificarea ritmului cardiac, oboseală, până la semne de insuficienţă cardiacă. Determinările valvulare sunt cele mai frecvente, afectând cel mai des valva mitrală (situată între cele două cavităţi stângi ale inimii) sau valva aortică (care este localizată la emergenţa arterei aorte din inimă).

De urgenţă, la medic!
Uneori, pacienţii îşi amintesc de existenţa unei infecţii apărute în urmă cu câteva săptămâni (angina, rinofaringita, scarlatina, mai rar o infecţie sinusală sau dentară ori una cutanată), ceea ce facilitează precizarea diagnosticului. Dar acest lucru nu se întâmplă întotdeauna. Pentru că legătura dintre aceste afecţiuni este confirmată, este important ca să duceţi copilul la medic dacă acesta prezintă: durere puternică în gât, chiar fără semne de răceală, o durere în gât cu dificultăţi la înghiţire, cu gâtul roşu, amigdalele tumefiate, cu existenţa unor depozite albe pe amigdale sau mărirea de volum a ganglionilor regionali. De asemenea, dacă angina e însoţită de o erupţie roşie pe piele, cu o senzaţie aspră la pipăit, poate semnala scarlatina. La copii, anginele nu au întotdeauna manifestările clare ca la adult sau adolescent. De aceea, febra peste 38 grade C la un copil sub 3 luni sau peste 38,5 grade C între 3 şi 6 luni poate sugera o infecţie streptococică rinofaringiană. Acest lucru e valabil şi la sugarii mai mari de 6 luni, care au febră peste 39 grade C sau chiar mai mică, dar care persistă mai multe zile. Copiii peste 3 ani, care au o angină streptococică, au, în general, febră mai mare, aproximativ 39 grade Celsius. Fireşte, dacă apar semnele de reumatism (articulare, cardiace, neurologice sau cutanate), copilul trebuie, de asemenea, consultat cât mai repede de medic.

Diagnosticul se pune de un medic specialist reumatolog, pe baza semnelor clinice şi de laborator: modificarea testelor de inflamaţie (VSH crescut, leucocitoză, fibrinogen şi proteina C reactivă mărite), determinarea nivelului de anticorpi antistreptococici (cel mai important este testul ASLO, care creşte din prima lună de boală, de obicei din primele două săptămâni, se menţine crescut 3-6 luni şi se normalizează după 6-12 luni), culturi din exudatul faringian (care, de obicei, sunt negative). Se mai poate indica o radiografie toracică, electrocardiogramă, ecocardiografie sau un examen neurologic.

Tratament
Din păcate, reumatismul articular acut continuă să fie o problemă medicală generată de lipsurile materiale şi deficienţele educaţionale, în unele ţări dezvoltate el fiind foarte rar întâlnit. Tratamentul constă în eradicarea infecţiei, controlul inflamaţiei, ameliorarea simptomelor şi prevenirea complicaţiilor. Tratamentul antibiotic se face, de obicei, cu penicilină, în doza şi pe perioada stabilite de medic. După aceea, tratamentul va trebui continuat pentru prevenirea recurenţelor, timp de mai mulţi ani, cu o ritmicitate stabilită de medic, de obicei până la 20 de ani sau chiar peste această vârstă, dacă boala a survenit mai târziu, în adolescenţă. Tratamentul antiinflamator se face cu aspirină sau alte antiinflamatoare, în cazuri grave putându-se administra şi corticosteroizi. În funcţie de simptomele cardiace sau neurologice, bolnavul va primi o terapie specifică. Profilaxia antistreptococică şi tratamentul bolii reumatismale sunt vitale pentru sănătatea copilului şi se prelungesc în timp, ele implicând controale periodice la medic şi, implicit, un parteneriat eficient cu acesta.

SEMNE PE PIELE. Mai rar apar manifestările cutanate. Nodulii subcutanaţi se formează mai ales la nivelul genunchilor, coatelor, umerilor, craniului. Nodulii sunt duri,  nedureroşi, cu dimensiuni de la câţiva milimetri până la 3-5 centimetri. Pe suprafaţa pielii, mai ales pe trunchi şi membre, poate apărea o erupţie roşie, nedureroasă şi nepruriginoasă, cu centrul mai palid şi periferia mai intens colorată.

ALTE SIMPTOME. Febra este un simptom des întâlnit, fie înaltă, fie joasă, suferind de obicei creşteri o dată cu prinderea unei noi articulaţii. Mai pot apărea: dureri abdominale, epistaxis (hemoragii nazale) sau determinări pulmonare.

LOCALIZARE NEUROLOGICĂ. Corneea trădează o localizare neurologică a bolii. Este o manifestare mai rară, apărând la aproximativ 10% din bolnavi şi mai tardivă (după 2-3 luni de la infecţie). Se manifestă prin mişcări dezordonate, involuntare ale membrelor, capului şi trunchiului, tulburări de scris etc.

LA COPII. Reumatismul articular acut debutează, de obicei, la copii între 5 şi 15 ani, episoadele putându-se repeta până la 25-35 de ani. Trebuie subliniat că reumatismul articular nu este de natură infecţioasă contagioasă (aşa cum sunt afecţiunile care îl cauzează), că un diagnostic rapid şi un tratament corect şi eficient al infecţiei elimină riscul apariţiei bolii. Afecţiunea are mai multe localizări şi numeroase manifestări, unele minore, altele importante, care se asociază aleatoriu, realizând un tablou eterogen, care variază de la caz la caz, ceea ce a impus elaborarea unor criterii  internaţionale de diagnostic.